Перед 5-м занятием обучаемым необходимо (также в доступной форме, иногда с демонстрацией схем, плакатов или муляжей) разъяснить расположение солнечного сплетения и его роль в регуляции деятельности и кровоснабжении внутренних органов. Больным с хронической патологией органов брюшной полости в качестве иллюстрации можно привести, как правило, хорошо им знакомый успокаивающий эффект грелки. Такое разъяснение способствует правильной локализации вызываемых ощущений и адекватному пониманию цели данного занятия. После выполнения первых трех упражнений обучаемым предлагается сосредоточить (пассивно) свое внимание на солнечном сплетении и образно представить, что в этом месте находится «маленькое яркое солнце». Затем врачом произносятся задающие формулы самовнушений, которые мысленно повторяются обучаемыми [45]. Суггестивное подкрепление при этом не применяется. Последняя словесная формула в упражнениях, направленных на вызывание ощущений тепла в конечностях («Я могу это сделать — расширить сосуды в любом другом органе»), является предуготавливающей к выполнению упражнений, связанных с солнечным сплетением. Таким образом, в соответствии с методикой постепенно снижаются значение и объем суггестии, которая замещается сенсорной репродукцией («яркое солнце»).
В связи с тем, что освоение навыков, направленных на вызывание ощущений тепла в солнечном сплетении, обычно проходит несколько менее успешно, чем предыдущих, после (но не до) первых занятий по этому упражнению обучаемым целесообразно разъяснить, что ощущение тепла не у всех появится сразу, но из-за этого не стоит считать себя «отстающим»; можно подчеркнуть роль особенностей индивидуального строения и вариантов расположения солнечного сплетения. По нашим данным, к концу обучающего курса гетеротренинга выраженные ощущения тепла в солнечном сплетении наблюдаются у 42 — 50% обучаемых; к 3-му месяцу самостоятельных занятий — у 88%. В ряде случаев эти ощущения характеризуются обучаемыми как субъективное переживание «беспричинного легкого счастья». Во время выполнения этого упражнения на лице у некоторых пациентов появлялось выражение легкой улыбки или явного удовольствия. Приступов «смешливости», о которых сообщает Н. Lindemann (1980), мы не наблюдали.
По мнению обучаемых и данным их самоотчетов, ощущение тепла в солнечном сплетении оказывало выраженное успокаивающее («умиротворяющее») действие при фиксации на каких-либо переживаниях отрицательного характера. Один из наших обучаемых так описывает этот эффект: «После этого приятного и такого контрастного ощущения тепла и расслабления в верхней части живота, особенно после волнения, когда весь живот напрягается и даже дрожит, возвращаться к прежним переживаниям просто не хочется». Индивидуальная легкость освоения релаксирующих упражнений не является строго обязательным положительным прогностическим признаком в отношении эффективности обучения в течение всего последующего курса. У одних пациентов легче реализуются в ощущениях самовнушения тепла; у других — тяжести. В связи с этим К. И. Мировским и А. Н. Шогамом были выделены три основных типа реакций на психотерапевтическое воздействие у пациентов, применяющих аутогенную тренировку. В основу их типологии были положены клинические наблюдения различной эффективности тех или иных аутогенных упражнений у больных и здоровых лиц. Авторы выделяют: 1) психовазомоторный тип (пациенты, у которых легче возникает чувство тепла в правой руке с объективным повышением кожной температуры); 2) психомиотонический тип, при котором наблюдается более легкое возникновение ощущений тяжести и объективное снижение мышечного тонуса; 3) психонейротический тип, к которому относятся пациенты, отмечающие выраженные позитивные эффекты, в первую очередь в нервно-эмоциональной сфере (улучшение настроения, повышенное чувство бодрости после занятий и т. д.). Авторами выделяется также и четвертый, смешанный («композиторный») тип, однако, учитывая, что отнесение пациента к тому или иному типу (по ведущему признаку) всегда относительно, каждый из выделенных типов является «композиторным».
Наиболее часто выполнению комплекса «тепло» сопутствуют повышенная саливация, усиление перистальтики, иногда слезотечение, зевота, легкий зуд кожи. Реже встречаются такие побочные явления, как тошнота, икота, позывы к стулу или мочеиспусканию; весьма редко — сосудистый коллапс. Н. Lindemann (1980) описывает также возможность рвоты, спонтанной эрекции и семяизвержения, хотя необходимо отметить, что в нашей многолетней практике последнее ни разу не встречалось, даже в группах юношей 17 — 19 лет, где подобные явления наиболее вероятны.
В предлагаемую схему мы не включаем комплекс «голова», соответствующий классическому 6-му упражнению по Schultz («Мой лоб слегка прохладен»), считая их уже специальными приемами, реализуемыми на основе аутогенной тренировки и не имеющими отношения к базисным упражнениям [46]. Однако, учитывая то, что в некоторых случаях генерализация ощущений тепла охватывает голову, сопровождаясь неприятным «чувством жара», пациентов целесообразно информировать о возможности данного явления, которое легко купируется с помощью сенсорной репродукции наложения на лоб или затылок смоченного в холодной воде платка (полотенца). Если в процессе тренировки врач замечает чрезмерно горящие щеки или появление «испарины» на лице у кого-либо из пациентов, следует подойти к нему и, положив руку на плечо (жест, воспринимаемый обучаемыми всегда как индивидуальное обращение), шепотом порекомендовать повторить мысленно 7 — 10 раз «Мой лоб слегка прохладен».
Особую осторожность следует соблюдать в процессе освоения комплекса «Тепло» больными, страдающими диабетом и получающими инсулин по симптоматическим показаниям. А. Н. Шогам сообщает о двух случаях, когда больные, получавшие поддерживающие дозы инсулина, после сеанса аутотренинга впали в прекоматозное состояние с выраженными гипогликемическими реакциями. Учитывая возможные, порой достаточно серьезные, осложнения, мы считаем, что аутогенная тренировка является строго врачебным методом, к применению которого в отдельных случаях могут допускаться лица, имеющие хорошую подготовку по медицинской психологии, однако при обязательном медицинском обеспечении гетерогенных тренировок. Излишняя популяризация метода в газетах и журналах, хотя и преследует в целом благие цели, но полезность ее весьма сомнительна. С учетом возможных осложнений в процессе гетерогенных тренировок всегда нужно иметь в помещении для занятий набор медикаментов для оказания первой помощи.
При освоении комплекса «Тепло» в группе больных, страдающих бронхиальной астмой, в формулы самовнушений 3-го упражнения с первого занятия вводится фраза: «Мое дыхание легкое (дышится легко). Воздух чист и прохладен. Приятная прохлада струится в легкие». Эта формула повторяется 2 — 3 раза в процессе занятия, так как выраженный парасимпатический эффект аутотренинга может провоцировать спазм бронхов. У больных с астеногипотоническим синдромом комплекс «Тепло» не применяется. Эти больные всегда выделяются в отдельную группу, в которой проводятся психотонические тренировки по К. И. Мировскому — А. Н. Шогаму или в других модификациях.
Некоторые авторы рекомендуют при выполнении упражнений, направленных на вызывание ощущений тепла в брюшной полости, класть правую руку на область солнечного сплетения. Мы считаем, что в этом случае вступают в действие совсем другие механизмы, а наложение руки приводит к тому, что основное внимание переносится именно на нее, видоизменяя все упражнение, так как тепло появляется, прежде всего, под рукой, а не в глубинных отделах. У некоторых пациентов усвоение комплекса «Тепло» может проходить чрезвычайно успешно, часто побуждая их к демонстрации своих достижений. Одна из наших пациенток, натура весьма артистического склада, уже на 4-м занятии «по заявкам» окружающих легко вызывала то гиперемию, то резкое побледнение правой или левой руки или разнонаправленные эффекты на обеих руках одновременно. Такие «эстрадные» демонстрации ни в коем случае нельзя поддерживать. Терапия должна быть лечением, а не фокусничеством, не говоря уже о возможности некоторых рефлекторных осложнений.
Мы уже отмечали, что если после завершения упражнений не предполагается последующий переход ко сну, пациенты (или обучаемые здоровые люди) должны обязательно выполнить комплекс «Мобилизация». При этом интенсивность императивной эмоциональной окраски мобилизующих формул у здоровых лиц более, а у больных менее выражена. Если «выход» из аутогенного состояния не выполняется, у обучаемых в течение некоторого времени могут сохраняться ощущения тепла и тяжести в мышцах. Последние (тяжесть) иногда вызывают негативную реакцию пациентов. Однако эффективность «выхода» всегда зависит от самих обучаемых, от их волевых усилий и осознанной необходимости закончить тренировку. Иногда приходится наблюдать снижение мотивации именно к завершению тренировки. Некоторые пациенты, характеризуя аутогенное состояние, как «ни с чем не сравнимое, специфическое», заявляют, что им бы хотелось «так и остаться в этом состоянии или хотя бы продлить его по возможности дольше». Не отмечая в этой связи каких-либо осложнений, мы в то же время считаем, что тренирующий и активирующий характер метода требует внутренней дисциплинированности, касающейся одновременно добросовестного выполнения упражнений, их дозированной длительности и формирования установки на активный самостоятельный выход из аутогенного состояния. Основной целью коллективных занятий является не только обучение базисным упражнениям аутогенной тренировки, но и привитие обучаемым активного отношения к своему состоянию, на основе которого в последующем реализуются специальные приемы самовоздействия.
