также тесное и активное сотрудничество с пациентом и его семьей.
У пациентов в состоянии гипомании основу лечения обычно составляет монотерапия стабилизатором настроения первого поколения (литий, вальпроат, карбамазепин) либо атипичные антипсихотики (с антиманиакальной активностью) в дозах меньших, чем требуется для терапии выраженного маниакального синдрома. В ситуации, когда наблюдается недостаточное улучшение состояния, рекомендуется добавить второй нормотимик или применить комбинацию стабилизатора настроения и атипичного антипсихотика.[228]
Терапия маниакальных фаз, когда у больных отмечается возбуждение с отказом от перорального приема медикаментов, может быть затруднительной. В таких случаях целесообразно применение инъекционных форм антипсихотиков: галоперидола или зуклопентиксола ацетата – препаратов, чаще всего использующихся при купировании острых состояний. Однократная доза последнего сохраняет свое действие на протяжении 1–2 дней. Иногда клиническая ситуация диктует необходимость дополнительного парентерального введения бензодиазепинов – клоназепама, диазепама или клоразепата. После того, как пациент соглашается с пероральным приемом препаратов, следует добавить стабилизатор настроения первого поколения. В этот же момент типичные нейролептики следует заменить атипичными антипсихотиками, чтобы снизить риск экстрапирамидных побочных эффектов и избежать возможного развития вторичной депрессии. Тем пациентам с выраженными маниакальными расстройствами, которые соглашаются с приемом пероральных препаратов, с самого начала лечения показана комбинация стабилизаторов настроения первого и второго поколений. При смешанных маниях наилучшие результаты достигаются при применении солей вальпроевой кислоты, атипичных антипсихотиков или их комбинации.
Продолжительность терапии маниакального эпизода должна составлять несколько месяцев, а после достижения приемлемого клинического ответа необходимо проводить поддерживающую терапию тем же препаратом(ами). В настоящее время длительное поддерживающее лечение рекомендовано пациентам уже после первого маниакального эпизода. К сожалению, при ведении молодых пациентов, еще не испытавших на себе бремени заболевания, не удается достигнуть плодотворного и долгосрочного сотрудничества. В таких случаях стабилизатор настроения можно плавно отменить через 6–9 месяцев терапии.[228]
Оптимальная стратегия лечения биполярных депрессий до сих пор является предметом споров, и особенно это касается вопроса монотерапии антидепрессантами. Поскольку при маниакально-депрессивной болезни антидепрессанты могут вызывать инверсию аффекта и индуцировать маниакальные либо гипоманиакальные состояния, а особенно при биполярном расстройстве I типа, таким больным требуется специальное наблюдение. Вероятность сдвоенной фазы, когда мания сменяет депрессию, при естественном течении заболевания составляет от 4 % до 8 %, монотерапия же антидепрессантами может значительно повысить данный риск. Потенциал к индукции маниакального аффекта наиболее выражен у трициклических антидепрессантов и венлафаксина, нежели у селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Таким образом, антидепрессанты при биполярном расстройстве I типа должны назначаться только в комбинации со стабилизаторами настроения.[228] В то же время некоторые исследователи полагают, что использование некоторых антидепрессантов (СИОЗС) при биполярном расстройстве II типа не составляет в этом плане угрозы и указывает, что даже длительные курсы их приема (месяцы) не ассоциируются с индукцией маниакальных или гипоманиакальных расстройств.[7]
В случаях легких и умеренных депрессий в первую очередь назначается стабилизатор настроения, а если пациент его уже принимает, добавляется второй. В большинстве случаев различные стандарты диктуют использовать литий, однако в недавнем прошлом эти рекомендации пополнились ламотриджином и кветиапином. Для полноценной реализации антидепрессивного эффекта лития зачастую требуется от 4 до 6 недель, в случае же ламотриджина аналогичное время необходимо потратить на титрование дозы препарата из-за возможности возникновения серьезных аллергических кожных реакций. И лишь при неудаче указанных выше действий следует рассматривать применение антидепрессантов.
Относительно долгосрочного совместного применения комбинации антидепрессантов и стабилизаторов настроения при биполярном расстройстве I типа поступают разноречивые данные. Некоторые авторы считают, что антидепрессивная терапия по мере улучшения состояния должна быть отменена из опасений спровоцировать подъемы и возможности формирования быстрой цикличности. Другие же исследователи указывают, что примерно у 20 % больных отмена антидепрессантов влечет за собой обострение депрессии, а их длительное применение не вызывает повышения риска инверсии аффекта на маниакальный, однако круг клинических особенностей состояния таких пациентов еще не очерчен.[206]
В этой связи следует обговорить случаи так называемых рефрактерных (резистентных) депрессий, поскольку зачастую больные с подобными затяжными, не поддающимися лекарственной терапии состояниями страдают недиагностированным биполярным аффективным расстройством. Термин «резистентная к терапии депрессия» относится к тем ситуациям, когда состояние больного не улучшается в достаточной степени по результатам адекватного применения, по крайней мере, двух антидепрессантов. Результаты исследования DEP-BI, которое обсуждалось в 4 и 6 главах книги, указывают, что рефрактерные депрессии встречаются чаще при биполярном, чем при униполярном, течении аффективной патологии, а добавление к антидепрессанту нормотимика при таких состояниях нередко оказывается эффективным. Наиболее широко при данных обстоятельствах применяются препараты лития; однако недавно были получены сведения, что и другие стабилизаторы настроения, как первого, так второго поколения, могут привести к высоким терапевтическим результатам.
Как упоминалось в главе 11, приблизительно треть больных биполярным расстройством составляют популяцию «пациентов, превосходно отвечающих на литий», у которых применение монотерапии литием является крайне эффективным и достаточным для успешной профилактики аффективных фаз. Касательно аналогичной эффективности других стабилизаторов настроения данных имеется гораздо меньше, хотя приводятся сведения, что хороший ответ при их применении в виде монотерапии достигается примерно в такой же или чуть меньшей пропорции, при этом особенности клинического состояния таких больных могут отличаться. Тем не менее, согласно результатам многочисленных исследований, профилактическая эффективность комбинации двух стабилизаторов настроения представляется более высокой, чем при применении одного из нормотимиков в виде монотерапии. В одном из таких исследований проводилось сравнение 3-летнего применения лития, карбамазепина и их комбинации по показателю длительности ремиссии до наступления следующего аффективного эпизода, которая в трех терапевтических группах составила 90, 66 и 179 дней, соответственно. А в субпопуляции больных с быстрой цикличностью фаз заболевания улучшение отмечалось в 28 %, 19 % и 56 % случаев, соответственно.[63] Добавление оланзапина к стабилизаторам настроения первого поколения приводило к достоверному повышению профилактической эффективности по сравнению с монотерапией нормотимиками.[276]
Также изучалась комбинация стабилизаторов настроения первого поколения и кветиапина. По результатам полуторалетнего наблюдения исследователи пришли к заключению, что добавление в схему лечения кветиапина приводит к статистически значимому сокращению числа маниакальных, смешанных и депрессивных эпизодов по сравнению с периодом до назначения кветиапина.[102]
Прежде чем выбрать стабилизатор настроения для проведения долгосрочной (а зачастую пожизненной) терапии, необходимо провести тщательное обследование особенностей течения заболевания. При этом необходимо учитывать тип биполярного аффективного расстройства, характер преобладающих аффективных эпизодов (маниакальные или депрессивные), частоту их возникновения и качество наступающих ремиссий. У больных с частым возникновением эпизодов суицидального поведения предпочтительно применение препаратов лития, у которого выявлено «антисуицидальное» действие. Тем больным, у которых по данным нейровизуализационных обследований или ЭЭГ выявлены структурные изменения головного мозга, в первую очередь показано назначение антиконвульсантов (карбамазепина, вальпроата, ламотриджина). Пациенты, злоупотребляющие психоактивными веществами (будь то алкогольная или другие виды зависимости), наибольшую выгоду могут получить от использования антиконвульсантов и некоторых атипичных
