Итак, перед нами - классическая депрессивная триада. И мы боимся суицида, и мы не хотим, чтобы пациент совершил суицид. И больше всего мы боимся суицида в фазе максимальной выраженности депрессии... Осмелюсь заявить, что в случае классической депрессивной триады именно эта фаза наиболее безопасна в суицидальном плане. Если эмоциональная и двигательная составляющие депрессии совпадают по времени и уходят вниз одновременно, то суицид практически исключен. Конечно, суицидальные мысли у пациента будут - но он обездвижен. Ему бы и хотелось повеситься -да вставать лень...
Те из вас, кто работал в психиатрическом стационаре, могут мне сразу возразить: «И тем не менее...» И я соглашусь с вами: «И тем не менее!» Опасность суицида остается, но это будет исключением из правила, а правило я только что рассказал. К этому добавлю только то, что к пациенту, находящемуся в самой глубине депрессии, вообще лучше не лезть. Ему и так плохо, а тут еще вы со своей психотерапией... Пусть он полежит день-два-десять; все, что вы можете позволить в плане контакта, это - подойти, сочувственно посмотреть, показать, что вы тоже в депрессии - и отойти. Но в то же время вы постоянно оцениваете согласованность эмоциональной и двигательной составляющих.
Теперь посмотрите на другую схему. Что произойдет, если эмоциональная и двигательная составляющие рассогласованы во времени? Настроение понижено, а это обычно сопровождается идеями самообвинения - и есть двигательное возбуждение (или хотя бы отсутствие двигательной заторможенности)... Когда депрессивный пациент начинает метаться - вот это опасно, почти наверняка будет суицидальная попытка.
И что можно сделать здесь? Исходя из схемы - либо повысить настроение, либо понизить двигательную активность. Первый вариант труднее, потому что для повышения пониженного настроения мы применяем антидепрессанты, а они действуют очень даже не сразу. Обычно начало антидепрессивного действия препаратов бывает на третий-пятый день приема, как вы знаете. А вот двигательную активность понизить проще, для этого можно назначить пациенту что-то из транквилизаторов, лучше всего - диазепам (седуксен, рела-ниум, сибазон). Ну, а в случаях выраженного двигательного беспокойства у депрессивного пациента будут уместными любые средства для понижения двигательной активности: от транквилизаторов до привязывания к кровати. На эмоциональный фон это никак не повлияет, но пациенту станет легче: «Все по-прежнему плохо, но теперь я могу полежать и поплакать по этому поводу...»
Еще один момент... На первой схеме это уже не покажешь, но я попытаюсь: наиболее опасны в плане суицида фазы входа в депрессию и выхода из нее. В самой глубине депрессии эмоциональная и двигательная составляющие чаще всего совпадают, а вот на входе и выходе они часто рассогласованы, поскольку депрессия пока только формируется (или расформировывается). И значит, имеет смысл построить терапевтическую тактику таким образом, чтобы две эти фазы, входа и выхода, пройти побыстрее.
То есть если мы увидели пациента в фазе входа в депрессию, мы помогаем ему побыстрее туда глубоко погрузиться, особо проследив за тем, чтобы двигательная активность была низкой. Эмоциональной составляющей управлять довольно легко, используя обычную схему «подстройка - ведение». Станьте в беседе с пациентом депрессивнее, чем он - и он последует за вами. И он быстро попадет во вторую фазу, фазу максимальной выраженности депрессии, где его и можно оставить на некоторое время одного. Между прочим, этот шаблон («если тебе плохо - сделай еще хуже, и все пойдет к лучшему») в медицине известен и применяется достаточно широко. Например, хронические воспаления лечат повышением температуры тела: вызывают обострение, и это обострение снимают антибиотиками, заодно устраняя резистентность к антибиотикам. И в психиатрии мы так делаем: резкая отмена препарата - резкое ухудшение - назначение нового препарата (или того же в другой дозе). В результате мы устраняем резистентность к нейролептикам, например. С обострениями мы бороться умеем, нас пугают хронические заболевания...
Хорошо помогает погружению в депрессию православное церковное пение. В общем-то, это исключение из правил музыкальной терапии; там используется только инструментальная музыка, а голос считается отвлекающим фактором. Но церковное пение действует прекрасно (и на атеистов - тоже), особенно при психогенных депрессиях, связанных с реальной утратой. У меня в свое время сложилась такая фраза: «Вам не кажется, что тогда, сразу после утраты, вы что-то забыли сделать?.. Подумайте об этом сейчас...» - и я даю пациенту послушать, например, «Ныне отпущаеши». Вот послушайте (ведущий включает магнитофон).
Реплика из зала: Он вам такого навспоминает...
С. Горин: Да, конечно, я вырвал фразу из контекста, на самом деле я сначала очень четко обозначаю контекст. Мне нужно только, чтобы человек поплакал и успокоился (выключает магнитофон).
Так вот, мы помогаем пациенту быстро погрузиться в достаточно глубокую депрессию - но это не все. Как только он переходит в третью фазу, фазу выхода из депрессии, мы его туда не пускаем. Мы (опять подстройкой и ведением) растягиваем вторую фазу, и тогда появляется возможность того, что третья фаза будет очень короткой. То есть выход из депрессии будет критическим. И основной объем работы психотерапевта приходится именно на третью фазу депрессии.
В свое время я остановился на таком варианте сеанса: независимо от того, что я буду говорить пациенту или какой метод буду применять, я сначала подстроюсь к внутреннему ритму пациента, а потом ускорю этот ритм. Были случаи, когда при использовании описанной схемы больные выходили из глубокой депрессии в течение одного сеанса, и всегда такая схема сокращала период выхода из депрессии. Работу с ритмами удобно опосредовать через музыку. Например, вы проводите первые беседы с депрессивным пациентом на фоне депрессивной музыки, а в третьей фазе совместно прослушиваете музыку с постепенно ускоряющимся ритмом. Подходящих для работы произведений не так уж много, и то, что я вам сейчас дам послушать, отбиралось в течение нескольких лет. В подборке есть фольклорные произведения, обработки классических произведений. Расслабьтесь и послушайте (включает магнитофон).
Реплика из зала: Подобных произведений достаточно много-например, «Сиртаки», «Хава нагила».
С. Горин: Знаете, там слишком много семантики. Для работы с депрессией лучше поискать что-то гораздо менее знакомое и менее насыщенное семантикой.
Еще один момент- больные маниакально-депрессивным психозом знают о том, что депрессии повторяются, и угнетает их не столько сама депрессия, сколько неотвратимость ее повторения. На уровне сознания эти люди понимают, что за время ремиссии (или, что еще лучше, за время ги-поманиакальной фазы) они с избытком наверстают то, что было упущено за время депрессии, но это осознанное понимание их мало успокаивает. Здесь может помочь некое подобие рефрейминга содержания с неопределенными инструкциями. Вы говорите пациенту что-то вроде: «Это состояние (депрессия) является достаточно сильным, и вы уже знаете, что оно периодически повторяется... Как по-вашему, какой полезной цели оно служит?»
Я рекомендую настоять на том, чтобы сам пациент дал вам ответ - если он этого не сделает, придется делать вам. Поиск ответа облегчают типичные конструкции НЛП: «А если бы такая полезная цель была, то какой бы она была? Придумайте, нафантазируйте, соврите» - и т. п. Есть несколько типичных ответов, которые дают пациенты. Один вариант: «В этом состоянии я становлюсь более чувствительным к страданиям других людей (или вообще к любым переживаниям других людей)» - то есть польза в том, что человек становится духовно выше, чище. Другой вариант, более приземленный: «В этом состоянии организм дает мне отдых. Я не хочу этого отдыха, но мой организм его хочет. Когда приходит это состояние, я могу только лежать и читать - и могу осмыслить что-то важное, на что обычно не хватает времени». У меня была такая конструкция для бесед: «Может быть, это состояние дастся вам для того, чтобы вы могли осмыслить...» - и вы даете заполнить пропуск пациенту или заполняете его сами, ориентируясь на актуальную ситуацию пациента. В принципе, при работе с депрессивными пациентами часто приходится быть очень директивным. Эти люди действительно забывают, что им доступно переживание чего-то другого кроме депрессии, и вам придется напоминать им об этом. Один из хрестоматийных случаев работы Милтона Эрик-сона с депрессивным пациентом является цепочкой интересных директивных вмешательств.
Пациент, когда-то богатый, а ныне разорившийся человек, все время плакал, совершая руками движения на уровне груди (на себя - от себя). Эриксон сказал: «В вашей жизни были взлеты и падения» - и заставил пациента двигать руками вверх-вниз. Потом он велел медперсоналу: «Дайте этому человеку в руки по куску шлифовальной бумаги и деревянную доску. Пусть он ее шлифует». Теперь пациент, сам того не желая, начал шлифовать дерево. Через некоторое время он заметил, что кусок дерева стал гладким и красивым, и это заинтересовало пациента. Впоследствии он стал мастером резьбы по дереву и при выписке из больницы уже имел некоторое состояние.
