Опасное поведение. Становится ли поведение ребенка опасным для него или для окружающих? Это может быть агрессивное поведение или умышленное повреждение (от прокалывания своей руки булавкой до разжигания пожара в попытке суицида). Я работал с 9-летним мальчиком, который ударил по щеке новорожденного брата – точно так же, как женщина ударила мужчину в старой кинокартине. Другой мальчик, 11 лет, пытался удушить подушкой 6-месячную сестру. Более того, он пошел к матери и спросил: «Как ты думаешь, она уже умерла?» Мальчика отправили в спецучреждение, а затем в стационар, которым я тогда заведовал. Я привел примеры настоящей опасности, и эти дети требовали принятия немедленных мер независимо от намерений ребенка. Если б младенец погиб, уже не имело значения, игра это была или злой умысел.
Следует серьезно воспринимать слова ребенка о том, что он собирается убить себя или кого-либо. Такое утверждение требует вмешательства. Иногда решение о профессиональной помощи принять легко. Ко мне в клинику привели 12-летнего мальчика, который говорил учительнице, что убьет ее. И он повторял это неоднократно не только в моменты раздражения. Он спокойно и методично угрожал и сказал, что у его отца есть пистолет. 8-летняя девочка говорила, что не хочет жить и убьет себя. Опять-таки, она повторяла это постоянно, и это не был всплеск эмоций (например: «Мне так плохо, что я хочу убить себя!»).
Иногда вам сложно решить, обратиться ли к специалисту. Я не говорю вам, что необходимо тащить к психиатру 4-летнего ребенка, который, изображая киногероя, говорит: «Я скоро умру». Все зависит от контекста. Ребенок может что-то сказать вам раз или два, но он нормально ведет себя в школе и дома, играет с друзьями и через пару дней забывает свои слова. В этом случае вам нужно только прислушиваться к остальным его высказываниям. Вас также должно успокаивать то, что суицид крайне редко встречается в раннем возрасте. И все же на это следует обратить внимание. Другое дело, если о суициде говорит 12-летняя девочка. В подростковом возрасте резко возрастает количество случаев и попыток самоубийства, а также депрессии, особенно у девочек. Здесь провоцирующими факторами являются плохие отношения со сверстниками, наличие дома оружия, телепередачи (например, сообщение о громком самоубийстве). Все это может подтолкнуть подростка к имитации – утверждения становятся опасными, и вы понимаете, что подростку требуется помощь специалиста.
Опасное поведение – это тот случай, когда следует перестраховаться. При малейших сомнениях обращайтесь к специалисту.
Возрастное поведение. Очень сложно судить, является ли поведение возрастным и проблемным, потому что оно быстро меняется. Само по себе поведение может не представлять проблемы; иногда оно характерно для того или иного возраста. Так, если ребенок не пользуется туалетом в 3, 4 или даже в 5 лет, это не катастрофа, если только родители согласны менять ему пеленки. Даже когда ребенок старше 5 лет мочится ночью в кровать, это не всегда представляет проблему. Но после 10 лет это уже симптом, предвещающий серьезные психологические проблемы в дальнейшей жизни. То же самое поведение в разном возрасте рассматривается по-разному. Если к 10–12 годам ребенок не пользуется туалетом, он вырастет агрессивным. То же самое верно и по отношению к страхам. Ребенок боится темноты, чудовищ, боится потерять родителей – это нормально для большинства детей, даже если страхи сильно их беспокоят. Но такие страхи обычно проходят сами по себе. Если нет, если подобные страхи мучают ребенка 10–12 лет, то это свидетельствует о серьезном тревожном расстройстве.
Необычное поведение и опасные симптомы. Теперь мы с вами достигли крайней точки, за которой поведение уже рассматривается как патология. Если ребенок говорит, что слышит голоса и они поощряют его сделать что-то опасное, или он часами повторяет одни и те же действия (с игрушками или другими предметами), – это симптомы, на которые надо обратить внимание. У нас были такие случаи: дети слышали голоса, которые говорили им развести огонь или нанести повреждения другому человеку. Ребенок, который видит невидимое или верит, что его разум кто-то контролирует, скорее всего болен. Это серьезно, даже если ребенок не делает то, о чем ему говорят голоса.
Но и в этом случае надо учитывать контекст. Дети играют в воображаемые игры, придумывают себе друзей, представляют разговоры между животными и даже разговаривают сами с собой, иногда на разные голоса. Это нормально. Не беда, если 5-летний ребенок бормочет себе под нос разными голосами, играя с солдатиками на полу. Но 12-летний подросток, который сидит и разговаривает сам с собой разными голосами, требует пристального внимания, особенно если подобный симптом повторяется неоднократно.
Если у вас возникли сомнения
В первую очередь нужно задать вопрос педиатру, психологу или детскому психиатру. Педиатры специализируются на физических проблемах и не всегда могут определить эмоциональную проблему, нежелательное поведение или психиатрическое расстройство. Но к ним очень часто попадают дети (до 40 %) с психологическими проблемами. Родители в первую очередь обращаются к педиатру, а он направляет их к другому специалисту. Психологи и детские психиатры могут определить отклонения поведения ребенка в эмоциональном, социальном или когнитивном плане. Они умеют учитывать и контекст – как ребенок ведет себя дома, в школе, как общается со сверстниками – и определять симптомы, которые требуют вмешательства. Иногда это жизненно важно.
Например, ко мне направили 10-летнюю девочку, которая крушила все и вся в доме. Она плохо спала ночью, казалась чем-то обеспокоенной, постоянно капризничала (из-за еды или отхода ко сну). Родители понятия не имели, что у их дочери тяжелейшая депрессия и она разработала план самоубийства при помощи таблеток. Неделю назад она приняла таблетки, и ей было очень плохо. Подумав, что девочка заболела, родители разрешили ей не ходить в школу. Еще не закончив обследования, мы сообщили родителям о том, что ситуация критическая, и предложили госпитализировать дочь. Затем мы уговорили девочку пройти лечение в клинике.
Вот другой случай. 12-летний мальчик постоянно дрался, не выполнял задания в классе и не занимался дома. Мы обследовали его и поставили диагноз «СДВГ». Основными симптомами были гиперактивность и невнимательность. Мы начали работать над исправлением его поведения, но рекомендовали родителям проконсультироваться с детским психиатром относительно медикаментозного лечения. Через 10 дней после начала лечения мальчик начал намного лучше учиться и вести себя в школе и дома.
Помощь специалиста: авторитеты и контакты
Сначала вам нужно найти как можно больше информации о проблеме поведения вашего ребенка. Обратитесь к достоверным источникам информации, одобренным специалистами. Ниже перечислены ссылки, которые удовлетворяют этим критериям. В настоящее время на сайтах не ставят «знак качества», но правительство и организации, перечисленные ниже, имеют свои сайты, на которых приводятся последние и самые точные данные.
Не все специалисты предлагают одинаково качественные услуги. Кроме того, у каждого свой подход и взгляд на одну и ту же проблему. В первую очередь убедитесь в профессиональных качествах выбранного специалиста, его образовании и наличии официальных документов, подтверждающих его деятельность. Кроме того, спросите его:
• Как вы предполагаете решить проблему поведения моего ребенка?
• Как долго вы будете с ним работать?
• Апробирована ли ваша методика и существуют ли научные доказательства ее действенности?
Какие еще варианты исправления поведения вы можете предложить?
Еще один тонкий момент. Многие виды терапии, применяемые в клинической практике, не имеют доказательств своей эффективности. Скорее всего вы будете выбирать специалиста по личным качествам: доброжелательного, способного убедить в своей точке зрения и обосновать ее, целеустремленного; готового предоставить необходимые документы, приятного в общении и отвечающего вашим ожиданиям. Обратите внимание на то, как выглядит его приемная и кабинет. Обычно здесь помещают сертификаты и дипломы авторитетных организаций. Но все это не гарантия – ничто не является гарантией! – что вы решите проблему наилучшим образом. Вы должны найти доказательства того, что методика работает. Спрашивайте. Если вам не нравятся ответы, обратитесь к другому специалисту. И даже если вас полностью устраивают ответы этого специалиста, сравните их с ответами других. Маловероятно, что какой-нибудь профессионал скажет вам: «Я использую эту методику, но есть и другие, более эффективные и научно доказанные». Все это вам придется узнавать самому.
Не вижу смысла приводить здесь адреса сайтов различных организаций, потому что они часто изменяются. Но вот информация, с которой вы сможете начать свои поиски. (И вы можете посетить мой веб-сайт, на нем есть полезные ссылки на другие сайты: http://www.childconductclinic.yale.edu.) Много информации о лечении психологических проблем у детей есть на сайтах Национального института здоровья (National Institutes of Health), Американской Ассоциации психологов (American Psychological Association) и Американской Академии детской и подростковой психиатрии (American Academy for Child and Adolescent Psychiatry). Если вам нужен детский или семейный психолог, посетите сайты Государственного реестра психологов (National Register of Health Services Providers in Psychology) или Ассоциации специалистов по поведенческой и когнитивной терапии (Association for Behavioral and Cognitive Therapies). Вы можете также обратиться в ассоциацию психологов вашего штата [например, Калифорнии (California Psychological Association), Нью-Йорка (New York Psychological Association) или Иллинойса (Illinois Psychological Association)]. Задайте в любой поисковой системе название штата и слова «ассоциация психологов». Вам также следует самостоятельно найти доказательства эффективности той или иной терапии. В Кохрановской библиотеке (Cochrane Library), к которой есть доступ онлайн, вы можете найти большое количество научных публикаций о медицинских и психологических методиках лечения.
