Аарон Бек - Когнитивная психотерапия расстройств личности

Бретт: Я говорил с Сарой вчера вечером. Держу пари, она все же ляжет спать со мной.

Психотерапевт: Одну минуту. Я полагал, что Сара подала на вас в суд.

Бретт: Да, подала. Но она все еще любит меня. И я хочу, чтобы мы были друзьями. Возможно, я могу заставить ее снять некоторые из обвинений.

Психотерапевт: Это выглядит так, как будто вы говорите, что легли бы с Сарой в постель, чтобы заставить ее снять обвинения в суде.

Бретт: Да, и просто чтобы проверить, могу ли я сделать это, есть ли у меня то, что для этого нужно, понимаете?

Психотерапевт: Что вы знаете о чувствах Сары и ее ожиданиях?

Бретт: О, она очень традиционна. Она, вероятно, все еще надеется, что мы поженимся. Она из очень маленького города, и там, откуда она приехала, люди решают между собой все вопросы, вызывая шерифа. Всякий раз, когда у нее возникали неприятности в подростковом возрасте, ее отец вызывал шерифа, чтобы тот пришел и прочитал ей лекцию. Она думает, что так можно управлять людьми и заставлять их делать то, что ты хочешь.

Психотерапевт: Вы полагаете, что Сара могла бы еще лучше относиться к вам, если вы помиритесь с ней и добьетесь снятия некоторых обвинений?

Бретт: Ну, я полагаю, что она могла бы.

Психотерапевт: Вы считаете, что могли бы захотеть жениться на Саре и поддерживать отношения, которые ее устраивают?

Бретт: О, ни в коем случае. Нет.

Психотерапевт: Итак, что может случиться, если вы снова разочаруете Сару, когда она поймет, что вы все же намереваетесь встречаться с другими женщинами?

Бретт: Трудно сказать. Она может напустить себе в штаны. Я стараюсь не загадывать так далеко.

Психотерапевт: Возможно, она подумает, что вы просто использовали ее, чтобы спасти собственную шкуру, не принимая во внимание ее чувства?

Бретт: Возможно.

Психотерапевт: И вы уже знаете, что, когда Сара рассержена, она поступает очень круто, например зовет шерифа. Насколько для вас опасно снова сердить ее?

Бретт: Я полагаю, что это опасно. (Пауза.) Я просто никогда не думал, что женщина сделает что-нибудь такое по отношению ко мне.

Психотерапевт: Насколько вероятно то, что Сара снова сделает что-то подобное по отношению к вам?

Бретт: Я полагаю, приблизительно на 95 %.

Психотерапевт: Возможность довольно велика. Учитывая это, как вы оцениваете выбор возобновления сексуальных отношений с ней?

Бретт: Не стоит риска.

Психотерапевт: Учитывая ее заинтересованность в традиционных, моногамных отношениях и вашу заинтересованность во встречах с разными женщинами, как, по-вашему, лучше всего поступить с Сарой?

Бретт: Ну, я не стал бы вести себя иначе, если бы встретил ее на улице. Но, понимаете, я не считаю, что должен идти на улицу и искать ее. Вероятно, лучше всего просто бросить ее и не позволять ей лелеять свои надежды, потому что она никогда не получит от меня того, что хочет.

Бретт и психотерапевт продолжили обсуждать его отношения с женщинами, рассмотрев преимущества и недостатки поиска новых женщин и получения сексуального удовлетворения с помощью применения силы. Он никогда не рассматривал такое поведение как «насилие» и, казалось, не знал, что это может кончиться судебным преследованием. Были исследованы другие потенциальные отрицательные стороны, такие как частые расставания с женщинами, что могло стать причиной мести с их стороны или привести к заражению болезнями, передающимися половым путем. Были и не столь важные отрицательные стороны, такие как отсутствие постоянно доступного партнера и необычайно большое количество очень скучных встреч. С другой стороны, Бретт сказал, что ему приятно волнение при преследовании добычи и внимание со стороны такого количества женщин поднимает его в собственных глазах.

Психотерапевт попросил Бретта отметить степень этого волнения для всех значимых событий в его жизни и затем применить эту оценку к каждому «завоеванию». Бретт обнаружил, что это волнение не было слишком интенсивным или надежным. Мнение о себе было идентифицировано как форма гедонизма. Он хорошо думал о себе, потому что получал то, чего, как он полагал, хотел в отдельный момент. Это было противопоставлено другим способам хорошо думать о себе — работать над достижением общих жизненных целей и приоритетов. Бретт постепенно осознавал, что, когда ты хорошо себя чувствуешь непродолжительное время, это часто затрудняет достижение главной долгосрочной цели легкой жизни. Психотерапевт попытался показать, как учет чувств других людей и отдаленных последствий своего поведения будут действительно полезны ему.

Когда осуществляется вмешательство, невозможно знать, насколько мог бы быть деструктивен антисоциальный пациент, если бы не проводилось никакого лечения. Более того, нельзя предсказать, сколько раз антисоциальный человек может решать не лгать, не обманывать, не бить, не насиловать, не красть, не тревожить, не отказываться от выполнения обязательств или не нарушать как-либо иначе социальную гармонию, потому что он полагает, что все это выгодно для него. Но каждый случай, описанный в этой главе, показывает, как когнитивная психотерапия может положительно воздействовать на течение жизни антисоциального человека. Хотя оптимальная жизнедеятельность может оставаться нереалистичной целью для лечения, улучшение просоциального поведения имеет очевидные выгоды для стабильности пациента и благосостояния значимых для него людей, так же как и для общества в целом.

Джоан, женщина около 35 лет, обратилась с просьбой о психотерапии. Она сказала, что ее основная проблема состоит в том, что она только что закончила аспирантуру, но у нее нет никакой мотивации для поиска работы. Она сознавала, что должна рассылать письма работодателям и готовиться к собеседованию, но вместо этого все время сидела дома, читая книги. Это продолжалось уже несколько месяцев, и она все больше приходила в отчаяние. Она говорила: «Я последняя из нашей группы, кто еще не устроился на работу».

Она недавно вышла замуж, а также получила степень магистра финансов в престижном университете. Она и ее муж планировали переехать в Филадельфию, чтобы он мог получить там степень доктора философии, и она потратила несколько месяцев, активно разыскивая работу в Филадельфии, что увенчалось успехом. Неожиданно мужу Джоан предложили возможность учиться намного в лучшей аспирантуре в Чикаго, и они немедленно переехали в Чикаго, не обсудив это решение. С того момента Джоан не могла заставить себя искать работу.

Клиницист, который вел первый прием Джоан, диагностировал ее проблемы как нарушение адаптации со смешанными эмоциональными особенностями, и казалось, что психотерапия с Джоан будет довольно простой и прямолинейной. Но в ходе первой психотерапевтической сессии оказалось, что картина значительно более сложна. Когда психотерапевт обсуждал с Джоан цели психотерапии, она указала на недостаток мотивации для поиска работы, а также описала «кризис идентичности», связанный с ее карьерой и браком, периоды интенсивной депрессии, приступы паники, историю конфликтов с работодателями, нереалистично высокие требования к себе и ожидание враждебности от других. Короче говоря, у Джоан обнаружились многие из характеристик людей с пограничным расстройством личности (ПРЛ), и стало ясно, что психотерапия пойдет совсем не просто.

ПРЛ — это относительно обычное расстройство, которое приводит к значительному ухудшению жизни человека. Психотерапия с людьми, страдающими ПРЛ, обычно весьма сложна, и имеется существенный риск негативного результата психотерапии, независимо от используемого подхода к лечению (Mays, 1985). Прямое применение поведенческих методов с пограничными больными менее эффективно, чем с другими клиентами (Mays, 1985), и до недавнего времени некоторые авторы полагали, что этих клиентов нельзя эффективно лечить с помощью когнитивной психотерапии (Rush & Shaw, 1983). Однако с развитием когнитивно-поведенческой трактовки ПРЛ (Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990; Linehan, 1981, 1987a, b; Millon, 1981, 1987; Pretzer, 1983; Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) стало возможным разработать принципы эффективного использования когнитивной психотерапии для работы с этой сложной популяцией.

Важно отметить, что термин «пограничный» использовался в разных значениях, которые весьма отличаются от критериев DSM-III-R для ПРЛ, и что неправильное употребление этого диагностического ярлыка долго критиковалось (например: Knight, 1953). Первоначально этот термин использовался, когда клиницист был не уверен в правильности диагноза, потому что у клиента обнаруживалась смесь невротических и психотических симптомов. Многие клиницисты рассматривали этих клиентов как находящихся на границе между невротиками и психотиками, и таким образом возник термин «пограничный». В некоторых кругах термин «пограничный» все еще используется как «мусорный бак» для людей, которым трудно поставить диагноз, или понимается в значении «почти психотический», несмотря на недостаток эмпирического материала для такой трактовки этого расстройства.