Терапевтическое предложение предполагает готовность терапевта работать над заявленной проблемой и его уверенность в том, что он достаточно компетентен, чтобы довести работу до конца. Если же заявленная проблема не входит в сферу компетентности терапевта, его прямая обязанность — отклонить обращение клиента или переадресовать его. Иногда человек обращается за помощью в решении небольшой проблемы и при этом не выражает желания работать над более крупной и серьезной (например алкоголизм или наркомания). Запрос на улучшение супружеских отношений без запроса на решение проблемы алкоголизма похож на желание пациента в терминальной стадии смертельной болезни сделать пластическую операцию. Поэтому такой запрос должен быть отклонен на том основании, что пристрастие к алкоголю в будущем сведет на нет любые достижения терапии в частных вопросах жизни клиента.
Однако некоторые терапевты, на мой взгляд, безосновательно, считают, что излечение некоторых «симптомов» (алкоголизм, фобия, импотенция или фригидность) не может быть предметом терапевтического предложения, так как их причиной являются другие, более глубокие, динамические явления. Поэтому, считают они, «лечение симптома» не только бесполезно, но и (по неизвестным мне причинам) вредно. Они аргументируют это следующим образом: «Эта молодая женщина обращается по поводу лечения фригидности. Однако ее неспособность наслаждаться сексом обусловлена глубоко спрятанной враждебностью к мужчинам, которая захлестнула бы ее, если бы она получила удовольствие от секса и стала бы причиной „психоза“. Поэтому нельзя вылечить ее фригидность, не вылечив эту скрытую враждебность». Рассуждения подобного рода звучат странно, но являются весьма распространенными, и, как правило, их содержание не сообщается пациенту. Подобную ситуацию я бы сравнил с положением человека, который пришел в магазин, чтобы купить метелку для смахивания пыли, а ушел с договором на уборку своего дома в течение пяти лет, пылесосом и годовым запасом мыла.
Если женщина прибегает к услугам психотерапии чтобы научиться наслаждаться сексом, терапевт должен или принять ее цель или отказаться работать с ней. Он не имеет права втайне работать над проблемой ее враждебности к мужчинам, как бы он ни был убежден в верности своей теории.
Вернемся к мистеру Джонсу.
Терапевт. Что привело вас сюда, мистер Джонс?
Мистер Джонс. Я слишком много пью, я разрушил свое здоровье, я теряю жену, и у меня проблемы с законом. Я хочу бросить пить, и поэтому я пришел к вам. (Запрос.)
Терапевт. Хорошо, мистер Джонс, я думаю, мы с вами сможем решить вашу проблему. Я предлагаю вам посещать терапевтическую группу один раз в неделю и время от времени консультироваться со мной в индивидуальном порядке. Я предполагаю, что вы вскоре бросите пить, и воздерживаться вам следует как минимум в течение года, потому что, по моему опыту, человек, который воздерживался от употребления алкоголя меньше года, не сможет избавиться от своего пристрастия. Если же вы сможете воздерживаться от употребления спиртного в течение года, одновременно проходя курс терапии, вы, возможно, обретете способность контролировать свою тягу к спиртному, так что она перестанет быть для вас проблемой. Наш с вами договор предполагает, что вы будете не только воздерживаться от алкоголя, но и предпринимать другие активные действия, которые могут быть вам полезны. Я, со своей стороны, готов руководить вашей работой над собой и помогать вам в ней до тех пор, пока вы сами будете активно работать над своей проблемой. Я смогу принимать вас по понедельникам, в 10 часов утра. (Предложение.)
Мистер Джонс. Согласен. До встречи в понедельник, доктор. (Принятие.)
В этом примере содержится запрос на терапевтическую помощь, предложение терапевта и его принятие, которые по своему содержанию отвечают требованию взаимного согласия в терапевтическом контракте.
Взаимное согласие предполагает взаимные усилия
В любой ситуации, где один человек помогает другому, неизбежно образуется временное неравенство сил. Однако человек, которому помогают, каким бы беспомощным он ни казался, всегда имеет возможность участвовать в собственном спасении тем или иным путем. В терапии, для того чтобы помощь оказалась эффективной, клиент должен содействовать движению вперед всеми своими силами. Например, знакомый нам мистер Джонс взял на себя обязательства приходить на встречи вовремя и трезвым, включаться в работу, выполнять домашние задания (см. «Домашнее задание») — в общем, он обязался вносить свой вклад в процесс наравне с терапевтом. Если он перестанет в нем участвовать, усилие перестанет быть взаимным и терапия превратится в игру «Спасение». То же верно для любой ситуации, в которой один человек оказывает помощь другому, даже для тех случаев, когда жертва кажется абсолютно беспомощной. Возьмем, к примеру, человека, которого переехала машина и который тяжело ранен. Пока он лежит без сознания, он, конечно, не может внести вклад в свое излечение наравне с водителем «скорой помощи», фельдшером, сестрами и т.д., но, как только ему станет лучше, он тоже сможет участвовать в лечении, а если он так не поступит, лечение станет односторонним процессом помощи, то есть спасением.
Так как помогающее лицо вкладывает свои силы и время, чтобы избежать ситуации спасения, лицо, которому помогают, должно что-то отдать взамен. Юристы называют это вознаграждением.
В любом договоре указывается необходимость вознаграждения или взаимного удовлетворения. В ситуации терапии это значит, что как терапевт, так и клиент извлекают некую выгоду из совместной работы, причем вид этой выгоды можно оговорить заранее. Выгода, которую получает клиент от терапевта, — это квалифицированная помощь в избавлении от указанного в договоре симптома. Перед началом лечения терапевт и клиент описывают проблему, над которой будет идти работа, в терминах наблюдаемого поведения, и если на определенном этапе терапевт, клиент и большинство членов группы подтверждают, что описанное поведение исчезло и больше не появляется, значит, терапевт выполнил свою часть работы. Обратите внимание, что без точного определения проблемы невозможно узнать, была ли работа терапевта эффективной. Вознаграждение со стороны клиента может варьироваться. Рассмотрим пример, но на этот раз не терапевтического договора, а договора об обучении.
Мистер Смит — превосходный пианист. Чарли приходит к мистеру Смиту и просит научить его играть на фортепиано. Мистер Смит может назначить цену в три доллара за часовой урок, а может учить Чарли за то, что тот будет работать у него в саду. Мистеру Смиту раньше давал уроки другой пианист, который понял, что Смит очень талантлив, и согласился учить его бесплатно. При этом он дал понять, что хочет, чтобы данные им знания позже были переданы другому молодому дарованию. Поэтому мистер Смит может учить Чарли за то, что его учитель в свое время учил его бесплатно. Мистер Смит также может учить Чарли в обмен на преимущества, которые ему дает их общение: удовольствие от самого процесса преподавания, удовольствие от общения с Чарли (так как он талантливый молодой человек или по причине каких-то других свойств его характера, приятных мистеру Смиту). Чарли, со своей стороны, в обмен на уроки музыки может чему-либо научить мистера Смита.
Любые альтернативные варианты вознаграждения допустимы, если они устраивают обе договаривающиеся стороны. Когда вознаграждение не имеет места, ситуация превращается в игру «Спасение».
Наиболее распространенное вознаграждение за проведенную терапию — это оговоренная заранее сумма денег. Однако любой из приведенных выше вариантов вознаграждения также является возможным для терапевтического договора.
Способность заключать терапевтический договор ограничена в следующих случаях.
1. Несовершеннолетние. По закону несовершеннолетние не имеют права подписывать договор, поэтому лучше, если контракт подпишет, например, и сам подросток, и его родители. Это необходимо, так как родители по той или иной причине могут решить прервать терапию — особенно если в поведении ребенка произошли заметные изменения. Часто решение оправдывается тем, что «ребенку стало хуже, а не лучше». Истинная же причина в том, что человек на определенном этапе терапии освобождается от действия родительских запретов и предписаний, которые вредили ему, и эта «неуправляемость» воспринимается родителями как негативный эффект терапии. Таким образом, когда речь идет о несовершеннолетнем пациенте, ему следует подписать терапевтический контракт наравне с родителями. Указанную же трудность можно решить если заранее оговорить, что терапия может быть прервана только в том случае, если между родителями и самим несовершеннолетним достигнуто согласие по этому вопросу.
