Такая транзактная модель пограничного развития ни в коей мере не может нивелировать роль негативной среды как фактора этиологии ПРЛ. Одна из разновидностей самого сильного травматического опыта — опыт жертвы сексуального насилия, пережитого в раннем возрасте. Исследователи установили, что до 75% индивидов с ПРЛ стали жертвами сексуального насилия в детстве. Именно этот опыт, по–видимому, отличает индивидов с ПРЛ от других категорий пациентов. Исследования дают убедительные доказательства того, что опыт жертв сексуального насилия в раннем возрасте выступает важным фактором развития ПРЛ. Неясно, однако, сам ли по себе травматический опыт сексуального насилия способствует развитию пограничного расстройства или же такое насилие и развитие расстройства выступают результатами чрезвычайной семейной дисфункции и инвалидации. Иными словами, как история виктимизации[5], так и проблемы эмоциональной регуляции могут возникать из одного и того же комплекса обстоятельств развития. Тем не менее высокий процент жертв сексуального насилия среди индивидов с ПРЛ указывает на то, что этот травматический опыт может играть важную роль в возникновении пограничного расстройства.
Патогенез эмоциональной дисрегуляции
Р. Маккоби (Maccoby, 1980) утверждает, что сдерживание действия выступает основой организации любого поведения. Развитие репертуара навыков саморегуляции, особенно способности сдерживать и контролировать аффект, составляет один из важнейших аспектов развития ребёнка. Способность регулировать переживания и выражение эмоций крайне важна, поскольку отсутствие таковой приводит к расстройству поведения, особенно целенаправленного, а также прочих видов просоциального поведения. Сильные эмоции реорганизуют или переориентируют поведение. Они подготавливают индивидов к таким действиям, которые соперничают с не зависящим или менее зависящим от эмоций поведенческим репертуаром.
Поведенческие характеристики индивидов с ПРЛ могут быть объяснены как последствия эмоциональной дисрегуляции и неадаптивных стратегий эмоциональной регуляции. Импульсивное поведение, особенно парасуицид, можно осмыслить как неадаптивные, но высокоэффективные стратегии эмоциональной регуляции. Например, передозировка обычно вызывает длительный сон, который в свою очередь снижает восприимчивость к эмоциональной дисрегуляции. Хотя не выяснено, почему членовредительство обладает свойством регуляции аффекта, индивиды с ПРЛ часто сообщают о значительном снижении тревоги и других интенсивных отрицательных эмоциональных состояний после актов членовредительства. Кроме того, суицидальное поведение — весьма действенное средство, обеспечивающее индивиду с ПРЛ помощь со стороны окружения, которая позволяет эффективно избегать или изменять вызывающие эмоциональную боль ситуации. Например, суицидальное поведение обычно выступает самым эффективным способом добиться психиатрической госпитализации для непсихотических индивидов. Наконец, парасуицидальные действия (и их последствия, если они происходят публично) могут ослабить болезненные эмоции, исполняя роль сильного отвлекающего фактора.
Неспособность регулировать эмоциональное возбуждение также препятствует развитию и сохранению чувства “Я”. Обычно чувство “Я” формируется на основе самонаблюдения и наблюдений индивида за реакциями других людей на свои действия. Эмоциональная последовательность и предсказуемость — в различное время, в ситуациях разного типа — выступают необходимыми условиями формирования идентичности. Непредсказуемая эмоциональная лабильность приводит к непрогнозируемому поведению и когнитивной непоследовательности и в конце концов препятствует становлению идентичности. Тенденция индивидов с ПРЛ сдерживать или пытаться сдерживать эмоциональные реакции также может способствовать отсутствию выраженного чувства идентичности. Нечувствительность, связанная со сдерживаемым аффектом, часто ощущается как пустота, и это ещё больше способствует неадекватному чувству “Я” или полному отсутствию такового. Подобным образом, если восприятие событий индивидом никогда не бывает “правильным” или его “правильность” не поддаётся прогнозированию — типичная ситуация в инвалидирующей среде, — у индивида может развиться чрезмерная зависимость от окружения.
Эффективные межличностные отношения зависят как от стабильного чувства “Я”, так и от способности к непосредственному, естественному выражению эмоций. Кроме того, успешные отношения требуют способности к адекватной саморегуляции эмоций, а также к перенесению эмоционально болезненных раздражителей. Трудности эмоциональной регуляции препятствуют становлению и поддержанию как стабильного чувства “Я”, так и нормального выражения эмоций. Понятно, почему у индивидов с ПРЛ, не обладающих упомянутыми выше способностями, отношения носят хаотический характер. Трудности контроля импульсивного поведения и выражение чрезвычайно болезненных эмоций, испытываемых такими индивидами, наносят большой ущерб различным аспектам их отношений; сохранению стабильных отношений особенно мешают проблемы с гневом и его выражением.
Терапевтическая программа
ДПТ применяет широкий спектр когнитивных и поведенческих терапевтических стратегий для решения проблем с ПРЛ, в том числе суицидального поведения. Как и стандартные программы когнитивно–поведенческой терапии, ДПТ подчёркивает необходимость постоянной оценки наблюдаемого поведения и сбора значимых данных; ясного и точного определения объектов терапии; а также отношений сотрудничества между терапевтом и клиентом, включая надлежащее ориентирование клиента на терапию и взаимные обязательства по достижению терапевтических целей. Многие составляющие ДПТ — решение проблем, экспозиция, тренинг навыков, причинно–следственное управление, когнитивная модификация — уже давно широко используются в когнитивной и поведенческой терапии.
Стиль ДПТ представляет собой сочетание серьёзных, несколько негативных, а иногда и шокирующих установок терапевта относительно парасуицидального и других видов дисфункционального поведения клиента (в прошлом и настоящем) в сочетании с душевным теплом, гибкостью, отзывчивостью и стратегическим самораскрытием. Ориентация ДПТ на рефрейминг суицидального и другого дисфункционального поведения клиента как выученного поведенческого репертуара решения проблем, а также направленность терапии на активные методы разрешения проблем уравновешивается акцентом на валидации эмоциональных, когнитивных и поведенческих реакций в том виде, в котором они существуют в данный момент. Ориентация на решение проблем требует от терапевта систематической работы с проблемным поведением клиента (как на психотерапевтических сеансах, так и в промежутках между ними) и проблемными терапевтическими ситуациями, в том числе проведения поведенческого анализа в сотрудничестве с клиентом, формулирования гипотез относительно возможных переменных, обусловливающих данную проблему, выработки возможных изменений (поведенческих решений), а также испытания и оценки этих способов решения.
Причинно–следственные факторы, действующие в терапевтической среде, требуют от специалиста особого внимания к взаимному влиянию терапевта и клиента. Хотя в качестве средств влияния на поведение клиента подчёркиваются прежде всего естественные причинно–следственные факторы, терапевту не запрещено пользоваться искусственными факторами подкрепления, а также негативными причинно–следственными факторами — когда поведение клиента может привести к летальному исходу или же требуемого поведения трудно добиться в обычных терапевтических условиях. Одно из направлений, которому в ДПТ уделяется постоянное внимание, — тенденция индивидов с ПРЛ активно избегать угрожающих ситуаций. Применяется и поощряется предъявление вызывающих страх раздражителей — как на психотерапевтических сеансах, так и в повседневной жизни. Когнитивная модификация не столь подчёркнута и носит менее систематический характер, чем в традиционной когнитивной терапии, но, тем не менее, рассматривается как важная составляющая поведенческого анализа и обеспечения изменений.
