MyBooks.club
Все категории

Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика»

На сайте mybooks.club вы можете бесплатно читать книги онлайн без регистрации, включая Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика». Жанр: Психология издательство -,. Доступна полная версия книги с кратким содержанием для предварительного ознакомления, аннотацией (предисловием), рецензиями от других читателей и их экспертным мнением.
Кроме того, на сайте mybooks.club вы найдете множество новинок, которые стоит прочитать.

Название:
Принцип «черного ящика»
Издательство:
-
ISBN:
-
Год:
-
Дата добавления:
30 январь 2019
Количество просмотров:
238
Читать онлайн
Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика»

Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика» краткое содержание

Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика» - описание и краткое содержание, автор Мэтью Сайед, читайте бесплатно онлайн на сайте электронной библиотеки mybooks.club
В современной культуре принято сосредоточиваться на достижениях и игнорировать провалы. Ошибки воспринимаются либо как цепь случайностей и незначительное отклонение от нормы, либо, напротив, они переоцениваются – тогда человек, принявший неверное решение, обвиняется в некомпетентности и клеймится позором. Британский журналист Мэтью Сайед утверждает, что такое отношение к ошибкам отнимает у людей и организаций возможность извлечь пользу из провалов, сделать соответствующие выводы и изменить то, что послужило причиной неудачи. Он рассматривает две системы – здравоохранение, в котором принято скрывать ошибки, и авиацию, в которой всегда обнародуются причины катастроф. Мэтью Сайед показывает, к чему в долгосрочном плане приводит то или иное отношение к неудаче, как оно влияет на развитие системы, на людей, работающих в этой системе, и на конечных потребителей – нас с вами.Сайед исследует истоки и последствия ошибок в науке, технике, юриспруденции, спорте, вскрывает психологические механизмы, стоящие за сокрытием неудач, и показывает путь, который может пройти каждый, чтобы изменить свое отношение к ошибкам и положить их в основу будущего успеха.

Принцип «черного ящика» читать онлайн бесплатно

Принцип «черного ящика» - читать книгу онлайн бесплатно, автор Мэтью Сайед

Сразу же было начато расследование. Аэробус прошел на волосок от катастрофы, которая, безусловно, стала бы крупнейшей трагедией в истории британской авиации. Если бы самолет снизился еще на 1,5 м, он мог задеть крышу отеля и почти наверняка разрушил бы его.

Многим вина Стюарта казалась очевидной. Да, в итоге ему удалось предотвратить катастрофу, однако он не выполнил инструкцию. Именно он управлял самолетом, когда тот ушел на высоту ниже предписанного минимума.

Это позволяло обвинить Стюарта. British Airways и Управление гражданской авиации оказались под политическим давлением. Сделав виновным пилота, они надеялись избежать порицания за недостаточный контроль и плохие инструкции.

Полтора года спустя, 8 мая 1991 г., Айлуортский уголовный суд на юго-западе Лондона вынес приговор по делу пилота. Присяжные решили, что Стюарт виновен – он нарушил предписания и едва не допустил катастрофу в Лондоне. Опытный летчик превратился в уголовника [262].

Что произошло во время полета на самом деле? Виноват Стюарт или нет? Допустил ли он халатность – или отреагировал на цепь непредвиденных событий, которая могла привести к еще худшей катастрофе?

Наше описание инцидента базируется на расследовании журналиста Стивена Уилкинсона [263], а также на неопубликованных документах, фигурировавших на процессе, конфиденциальных бумагах, отражающих ход внутреннего расследования British Airways, и беседах со свидетелями.

Подлинная история этого происшествия началась не тогда, когда «Боинг-747» подлетал к Хитроу, и не тогда, когда он взлетел с территории Бахрейна. Она началась двумя днями ранее, когда экипаж обедал в китайском ресторане во время остановки на Маврикии.

3

Путешествие было долгим. До приземления на Маврикии экипаж провел несколько полетов и решил, что будет здорово устроить совместный обед. Уильям Стюарт сидел рядом с Тимом Лаффингемом, вторым пилотом. Напротив сидели бортинженер Брайан Леверша и его жена Кэрол, летавшая вместе с мужем. Это был приятный вечер.

Увы, когда экипаж прибыл в Бахрейн, чтобы оттуда повести самолет в Лондон, у всех появились симптомы гастроэнтерита. Хуже всего пришлось Кэрол Леверше. Брайан позвонил врачу, рекомендованному местным офисом British Airways еще на Маврикии, но тот приехать не смог. Врач посоветовал вызвать своего коллегу, которого в списке British Airways пока не было, однако вскоре его кандидатуру должны были одобрить. Тот выписал Кэрол болеутоляющее и велел давать его всем, у кого появятся похожие симптомы.

Два дня спустя в 0:14 был перелет из Лондона в Бахрейн. Проблем экипажу добавил «слип-тайм» – зазор между приземлением предыдущего рейса и отправкой следующего. Они прибыли в Бахрейн поздно ночью и легли спать. Следующий день выдался напряженным, а ночью, вместо того чтобы выспаться, они должны были лететь в Хитроу. Все пилоты страдали от гастроэнтерита. Ситуация была далеко не идеальна.

Однако все члены экипажа были профессионалами. Они не могли оставить без полета 255 пассажиров из-за несварения желудка или усталости. Вот что сказал мне Леверша (на момент нашей встречи ему было 75 лет), когда я беседовал с ним в его доме в сельском Гэмпшире: «Одни из нас страдали больше, другие меньше, но все соглашались с тем, что худшее позади. Всем казалось, что просить British Airways прислать экипаж на замену непрофессионально и слишком хлопотно. Мы хотели сделать свою работу».

Полет не задался. Сильный встречный ветер сокращал запасы топлива. Вскоре после взлета второй пилот Лаффингем почувствовал себя нехорошо. Казалось, гастроэнтерит вернулся. Лаффингем взял у Кэрол Леверши, сидевшей на откидном сиденье, таблетки и попросил разрешения покинуть кабину. Стюарт его отпустил. Лаффингем пошел в салон первого класса, чтобы поспать и воспользоваться удобствами. Самолетом теперь управляли двое – Стюарт и бортинженер.

Стюарт в тот момент размышлял о том, как посадить самолет. Они с Левершей обсудили, не совершить ли посадку в аэропорту Тегерана (один из немногих доступных вариантов), но оба решили, что политическая обстановка в иранской столице слишком неспокойна. Самым благоразумным казалось продолжать полет. В конце концов, нет ничего необычного в том, что во время болезни второго пилота командир экипажа принимает решения в одиночку.

Когда рейс November Oscar летел над Франкфуртом, ситуация изменилась к худшему. Экипажу сообщили о том, что погодные условия в Хитроу ужасны. Из-за низкого тумана видимость была почти нулевой. Стало ясно, что предстоит «посадка по приборам» третьей категории сложности (самые жесткие условия посадки).

Все это поставило Стюарта перед проблемой. У него и у Леверши имелась квалификация для проведения посадки третьей категории. Но у Лаффингема, который поступил на работу в British Airways сравнительно недавно, такой квалификации не было. Пока самолет летел над Германией, Стюарт послал радиограмму в офис British Airways во Франкфурте с просьбой разрешить Лаффингему участвовать в проведении такого приземления. Командиру экипажа требовалось устное разрешение, позволяющее совершить посадку в Хитроу. Франкфуртский офис связался с Лондоном.

Где-то на юго-западе Англии телефонный звонок разбудил дежурного пилота British Airways. Тот дал согласие на отступление от правил. Казалось, никто ничем не рискует: Стюарт получил прекрасную подготовку для приземления третьей категории. Разрешение было дано скорее в порядке рутины.

Когда рейс November Oscar вошел в британское воздушное пространство, в кабину вернулся Лаффингем. Самолет кружил в режиме ожидания над Лэмбурном близ Лондона. Леверша, сидевший за командиром, немного нервничал. Стюарт практически в одиночку вел самолет более пяти часов и получил передышку всего на 15 минут. Погода была отвратительной. Топливо заканчивалось. Леверша подумал, не стоит ли перенаправить самолет в Манчестер, где погодные условия были куда лучше. «Ну же, Глен, – сказал он. – Полетели в Манчестер».

Стюарт задумался. Он сделал запрос о погодных условиях в Манчестере, а также в лондонском аэропорту Гэтвик, и экипаж обсудил варианты. Стюарт хотел перенаправить авиалайнер, но тут Хитроу наконец-то дал November Oscar разрешение на посадку.

Внезапно возникло еще одно осложнение. Так как самолет должен быть приблизиться к Хитроу с запада, он пролетел мимо Виндзорского дворца и развернулся, чтобы пойти на посадку в восточном направлении. В кабине пилотов на этот случай имелась карта с требуемым маршрутом. Однако диспетчерский пункт сообщил, что туман чуть поднялся, погодные условия изменились и теперь они должны приземляться в западном направлении.

Это была нелегкая задача, но она не должна была обернуться катастрофой. На высоте около 2400 м самолеты обычно летят со скоростью 445 км/ч. При посадке им нужно замедлиться до 260 км/ч, иначе тормоза не сработают и авиалайнер выскочит за пределы посадочной полосы. Скорость быстро снижается за счет уменьшения тяги двигателя и выпуска закрылков. На все это необходимо время и, соответственно, дистанция определенной длины.

Но эта дистанция уже сократилась на 40 км. В кабине закипела работа. Пилоты достали новые карты и быстро обговорили новую модель подлета. Ко всему прочему дул попутный ветер скоростью 5 м/с, а значит, времени оставалось еще меньше. В голосах членов экипажа появилась напряженность.

И вновь неожиданная проблема. На подлете к Хитроу используется цветовая система огней приближения, подобная гирлянде на новогодней елке. Диспетчеры сообщили по радио, что часть огней не работает. Видимость так и так была нулевой, и погасшие лампы мало на что влияли. Однако инструкция требовала, чтобы Леверша совершил несколько проверок в момент, когда он и так страдал от перенапряжения.

Еще одна проблема: самолету разрешили садиться так поздно, что это было уже небезопасно. Из-за густого тумана над Хитроу кружило необычно много самолетов, и все они пролетали достаточно близко друг от друга. Авиадиспетчерская служба работала в условиях стресса. Диспетчеры всячески пытались разрулить все более опасную ситуацию. Позднее было установлено, что рейсу November Oscar разрешили садиться позднее, чем полагалось по инструкции. Спешная посадка проходила в чрезвычайных условиях.

Впрочем, все это могло и не отразиться на дальнейших событиях, если бы не последняя непредвиденная проблема в цепи множества таких проблем. Изможденный Стюарт, вынужденный бороться с растущим стрессом и не видевший за окном ничего, кроме белого тумана, сконцентрировал внимание на приборах. Два радиомаяка на дальнем конце посадочной полосы посылали сигналы о поперечном и вертикальном курсе, без которых вывести November Oscar на правильный путь было почти невозможно.

Однако автопилот, видимо, не ловил поперечный сигнал. С почти полной уверенностью можно сказать, что самолет Air France, который в тот момент находился на посадочной полосе (плотность посадок была очень высока), блокировал сигнал. Стюарт, имевший невысокое мнение об автоматике «Боинга-747», не отрывал глаз от приемников, которые ловят сигналы курсового и глиссадного радиомаяков.


Мэтью Сайед читать все книги автора по порядку

Мэтью Сайед - все книги автора в одном месте читать по порядку полные версии на сайте онлайн библиотеки mybooks.club.


Принцип «черного ящика» отзывы

Отзывы читателей о книге Принцип «черного ящика», автор: Мэтью Сайед. Читайте комментарии и мнения людей о произведении.

Прокомментировать
Подтвердите что вы не робот:*
Подтвердите что вы не робот:*
Все материалы на сайте размещаются его пользователями.
Администратор сайта не несёт ответственности за действия пользователей сайта..
Вы можете направить вашу жалобу на почту librarybook.ru@gmail.com или заполнить форму обратной связи.