Условия необходимые для заключения бизнес-контрактов с пациентом (клиентом) в психотерапевтическом процессе описал Клод Стайнер (Steyner Claud) (1). Они позволяют жестко очертить профессиональные границы терапевта и клиента.
1. Взаимное согласие — обе стороны должны прийти к единому мнению относительно условий контракта, которые не навязываются.
2. Адекватная компенсация. Основной вопрос — гонорар за работу терапевта. Он может определяться в виде почасовой оплаты или иногда стороны идут на компенсацию иного рода. Например, клиент отрабатывает количество часов, работая секретарем, менеджером. На одном из наших семинаров для врачей, который проходил в поликлинике, пациент молодой мужчина инвалид требовал бесплатного участия в семинаре. С ним был заключен контракт на бесплатную психотерапию при условии сбора им группы пациентов. Он собрал группу инвалидов и добился финансирования психотерапии для нее от городского общества ветеранов войны.
3. Компетентность. Терапевт должен обладать определенными профессиональными навыками, необходимыми для помощи клиенту в достижении результата контракта. Клиент должен понять условия контракта и обладать физическими и умственными способностями для его осуществления. Терапевт и клиент должны обладать определенной компетентностью, чтобы взяться за выполнение контракта на уровне Взрослый-Взрослый.
4. Законность. Цели и условия контракта должны соответствовать существующим законам.
В ходе психотерапевтической работы, возможно внесение дополнительных пунктов в контракты, например, выполнение домашних заданий. Или пунктов, которые учитывают особенности здоровья клиента и цели изменения. Например, не приходить на сессию в алкогольном опьянении. Или не принимать психотропных препаратов за определенное количество часов до встречи. Или пройти обследование у специалистов, консультацию у психиатра и пр.
Перейдем к самой важной части контрактных взаимодействий, к заключению лечебного или терапевтического контракта.
В лечебном контракте клиент четко определяет, каких изменений он желает добиться, и указывает, что он планирует сделать для их достижения. Терапевт выражает готовность работать с клиентом для достижения поставленных целей и определяет свой вклад в этот процесс.
Что же должен содержать в себе, согласно договоренности между клиентом и Терапевтом, терапевтический контракт?
1. Терапевтический контракт определяет цель лечения. Без ясной цели терапия может бесконечно блуждать в прошлом и настоящем клиента, и при этом никаких личностных изменений не произойдет. Итак, контракт закрепляет на бумаге цель лечения в виде желаемого результата изменения.
2. Терапевтический контракт позволяет Взрослому терапевта и клиента анализировать и корректировать направления продвижения и достижения терапии. Анализируя при этом поведение клиента, отношение окружающих, соматическое состояние клиента и другие характеристики.
3. Терапевтический контракт позволяет получать Родительскую (как от терапевта, так и от своего эго-состояния клиента) поддержку и заботу на пути выздоровления клиента и достижения желаемых результатов.
4. Терапевтический контракт позволяет получать удовольствия Детскому состоянию от выполнения условий контракта. Поглаживания и «пряники» обсуждаются в ходе сессий.
5. Терапевтический контракт опирается на фиксированную эмоциональную установку «Я благополучен — Ты благополучен». Терапевт и клиент несут равную ответственность за результат, так как клиент способен самостоятельно думать, действовать и принимать решения к изменению. Роль терапевта указать на те аспекты, которые помогут достигнуть более эффектных результатов.
6. Терапевтический контракт позволяет избежать скрытого уровня взаимодействия между терапевтом и клиентом. Он помогает блокировать психологические игры и помогает оставаться вне Драматического треугольника.
7. Определенная цель, или терапевтический контракт, будет влиять на длительность лечения. Однако даже в том случае, когда контракт предполагает длительное лечение, периодическая терапия может быть заменена, например, тремя-четырьмя сеансами в начале и еще десятком сеансов, равномерно распределенных в течение года. Есть даже преимущество в таком распределении сеансов: клиент убеждается в своей способности осуществлять важные жизненные изменения без постоянного присутствия терапевта.
Заключения лечебного контракта подробно исследовали супруги Holloway (1993). По их мнению, существует пять стадий взаимодействия, через которые должны совместно пройти терапевт и клиент, заключая лечебный контракт. Перечислим их, а затем остановимся на каждом:
1. Намерения.
2. Взаимный интерес.
3. Идентификация изменения.
4. Исследование по прояснению и разъяснению желаемой цели изменения.
5. Торжественное утверждение контракта. Когда впервые встречаются два незнакомца — клиент и терапевт, у каждого существуют определенные намерения. Здесь одновременно происходит смешивание и со второй фазой — взаимным интересом друг к другу. Клиент проверяет навыки терапевта, тестируя его на профессионализм и на роли в своем сценарии. Клиент обычно имеет желание на изменение, одновременно стараясь оставаться в рамках своего сценария, не изменяясь, а, иногда, даже усиливая его. Он приглашает терапевта принять участие в этом сложном процессе. Опытный терапевт на этом этапе взаимодействия скорее разовьет интерес к изменению, нежели погасит его. Эти две фазы контракта (намерения и взаимный интерес) можно описать как установление контакта между клиентом и терапевтом.
Следующая третья стадия — идентификация изменения. Определение позитивных, эффективных путей к изменению, которые известны как клиенту, так и терапевту. Идентификация успешна, когда изменение описано в поведенческой модели. Когда новое поведение реально и достижимо для клиента, его окружения, а также является для них благом. Клиент несет всю ответственность за выбранное изменение, за его осуществление, терапевт только помогает клиенту открыть в себе ресурсы реализации. И тогда терапевт уже не опекает клиента, они равные взаимодействующие партнеры, между ними контракт. В процессе принятия контракта об этом партнерстве должны быть информированы обе стороны.
Четвертая стадия — прояснение желаемого изменения. Клиент и терапевт используют простой язык, понятный обоим. Любые обещания терапевта являются игрой и принесут терапии только минусы и неудачи. Эффективные психотерапевты и консультанты избегают давать явные и неявные обещания, зная, как клиенты любят позже к ним возвращаться и манипулировать. Обещание необходимо для Адаптивного Ребенка, который не участвует в терапевтическом контракте. Решение принимает Взрослый, а Ребенок дает обещания. Важно в принятии контракта взаимодействие клиента и терапевта на уровне Взрослый — Взрослый.
Активизация Взрослого эго-состояния клиента происходит при использовании схем, диаграмм, графиков. Полезно рисовать схемы на период принятия контракта на изменение (см. рис. 16).
Область А
Существующее положение:
Область перехода
Решение
Область В
Положение после изменений:
1.
1.
2.
2.
3.
3.
Рис 16. Схема контракта на изменение
Работа со схемой позволяет определить область «В», сравнить ее с областью «А», оговорить условия перехода. После чего клиент принимает ответственность за свое решение осуществить эти изменения.
Пятая, заключительная стадия контрактного процесса — торжественное подписание контракта. Контракт может звучать устно, если терапия краткосрочная, например, одна встреча. Или контракт пишется клиентом на листе бумаги, подписывается обеими сторонами и носится клиентом в нагрудном кармане, например, если это контракт с суицидальным пациентом. В процессе подписания контракта терапевт дает поглаживание клиенту, защиту и поддержку. Клиент совершает ответственный поступок и важно показать ему позитивную сторону зрелого, Взрослого решения как начало изменения и личностного роста.
Лечебные контракты подразделяются на два вида: контракт социального контроля за симптомом и контракт на автономию. Полный курс психотерапии включает оба вида контрактов.
1. Контракт социального контроля над симптомом. Фокус социального контроля направлен на чувства, мысли и поведение, которые не устраивают клиента в реальной жизни. Например: клиент, который не может удержаться на одной работе, принимает контракт — не менять место работы в течение прохождения терапии. Контракт заключается на 6 месяцев. Его контракт двойной — полгода терапии и полгода не менять работу. Кабинет психотерапевта является «полигоном», где клиент приобретает навыки нового поведения. Клиент учится дисциплинированности и ответственности. Он не пропускает сеансы и ходит на терапию «как на работу», соблюдая договор. Клиент говорит терапевту о чувствах, мыслях и желаниях, которые у него возникают. Обсуждаются игры и манипуляции клиента, направленные на невыполнение контракта. Анализируется сценарный механизм, родительские предписания. Внимание уделяется посланиям и атрибуциям, которые определяют социальную успешность и карьеру клиента. В психотерапевтическом альянсе отрабатываются новые навыки общения у клиента, направленные на сотрудничество, а не конфронтацию. Увеличение социальной толерантности, терпимости к другому, принятие и понимание отличных от своей позиции и мнения. Даются домашние задания, в которых новые навыки поведения применяются в семье (микросоциальной среде) и на работе (социальной среде). Если после 6 месяцев терапии клиент захочет покинуть свое рабочее место, то это свободный выбор клиента. Терапевт выполнил свой контракт, так как он был на полгода, а не на всю жизнь.
