3. Расхожий газетно-журнальный тезис о том, что вот, мол, раньше была прекрасная экология, все ели натуральные продукты, жили на природе и потому были здоровы, как космонавты, не выдерживает элементарной критики. Не следует забывать о том, что еще 150 лет назад средняя продолжительность жизни в России была около 40 лет (в основном за счет колоссальной смертности детей раннего возраста). Возвращаясь к психоневрологии, стоит также вспомнить, что в каждой небольшой русской деревне был свой «дурачок», «расслабленный» и несколько просто «слабых умом», причем это были уже выросшие персонажи. А сколько их отобралось «естественным отбором» в период младенчества и раннего детства! Так что все рассказы о древних благословенных временах, когда все были умны и здоровы, – это всего лишь один из вариантов легенды об Эдеме, Беловодье, молочных реках с кисельными берегами и т. д. и т. п.
Итак, как же обстоят дела в действительности? Что же такое все эти «красивые слова» в детских медицинских карточках? Придуманная просвещенными врачами абстракция? Перестраховка и желание «всех полечить» новейшими препаратами? Или что-то еще? Попробуем разобраться.
Энцефалопатия (синонимы – ПЭП, пренатальная энцефалопатия) – «сборный» диагноз. В буквальном смысле означает «повреждение мозга». Ставится невропатологом. Встречается и у взрослых людей, например, если человек перенес черепно-мозговую травму. Но к нашей теме «взрослые» энцефалопатии отношения не имеют. Когда этот диагноз появляется у ребенка до года, значит, невропатолог полагает, что у ребенка имеются те или иные нарушения в работе центральной нервной системы, скорее всего обусловленные травмой. Травма эта могла быть получена в пренатальном периоде (до родов), в перинатальном периоде (в родах) и в постнатальном периоде (раннее младенчество). Хочется сразу сказать, что со стопроцентной уверенностью «картировать» травму (то есть сказать: вот, она получена тогда-то, там-то и из-за того-то) удается крайне редко. Понятно, что тяжесть поражения может быть самой разной. Тяжелые случаи очевидны (максимально тяжелый случай – это ДЦП, детский церебральный паралич) и лечатся невропатологом по стандартной схеме. Нас же интересуют более легкие случаи. Большая часть энцефалопатий самостоятельно компенсируется без всякого медицинского вмешательства. Часть требует медикаментозного и физиотерапевтического лечения и к окончанию первого года жизни ребенка тоже компенсируется. У некоторой части детей легкие нарушения сохраняются, и тогда к пяти-шести годам в карточке ребенка, как правило, появляется следующее загадочное слово – ММД.
ММД – полное наименование минимальная мозговая дисфункция. Термин был предложен Э. Деноффом в 1959 году для обозначения нескольких важнейших симптомов, возникающих в результате поражения головного мозга: трудности обучения в школе, трудности с контролированием собственной активности и поведения в целом. Официально же термин был рекомендован к использованию в 1962 году Оксфордской международной группой изучения проблем детской неврологии. В эту категорию рекомендовано относить детей с проблемами в обучении или поведении, расстройствами внимания, но с нормальным интеллектом и легкими неврологическими нарушениями, которые не выявляются при стандартном неврологическом обследовании. А также детей с признаками незрелости и замедленного созревания тех или иных психических функций.
В американской научной литературе в подобных случаях часто используют термин «ребенок с проблемами». Это объясняется тем, что в Штатах традиционно очень высока правовая ответственность врачей даже в вопросах постановки диагнозов. Поэтому, боясь приписать ребенку какую-нибудь «ненормальность», врачи используют этот нейтральный, в сущности, очень малоинформативный термин.
Отечественные авторы определяют ММД следующим образом:
Сборная группа различных по этиологии (происхождению), патогенезу и клиническим проявлениям патологических состояний. Характерными признаками ее является повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, диффузные (рассеянные) легкие неврологические симптомы, умеренно выраженные сенсомоторные и речевые нарушения, расстройство восприятия, повышенная отвлекаемость, трудности поведения, недостаточная сформированность навыков интеллектуальной деятельности, специфические трудности обучения.
Это определение, разумеется, далеко от совершенства, но на основании всего вышесказанного мы уже можем выделить некоторые, понятные для родителей, узловые моменты:
1) ММД (как и нетяжелая энцефалопатия) – это исход легкого органического поражения головного мозга.
2) На фоне этого поражения могут наблюдаться различные неврологические симптомы и невротические реакции (дальше мы будем говорить о них подробнее).
3) В школьном возрасте могут иметь место специфические расстройства обучения и поведения.
И, наконец, то, что нас, собственно, и интересует:
Гипердинамический синдром (синонимы – гиперкинетический синдром, гиперкинетическое расстройство, синдром дефицита внимания) – одно из наиболее часто встречающихся проявлений ММД. У детей в основном проявляется в нарушении концентрации внимания и повышенной неструктурированной активности. Точные причины и происхождение этого синдрома ученым и клиницистам, увы, до сих пор неизвестны. В настоящее время существует ряд более или менее обоснованных предположений (гипотез) по этому вопросу. Ряд исследователей полагает, что в случае гипердинамического синдрома мы имеем дело только с последствиями родовой травмы. Другие считают, что наряду с возможной травмой имеются и нарушения биохимического баланса в центральной нервной системе. Группа петербургских врачей выдвигает предположение, что ключ к этому распространенному заболеванию лежит в нарушении кровообращения головного мозга.
Истина, как это обычно и бывает, скорее всего, лежит где-нибудь посередине. То есть, случается и так, и эдак, и вот так – тоже случается.
Для родителей гораздо важнее не высоконаучные дискуссии специалистов и не физиолого-биохимические сложности. Им важно понять, что именно происходит с ребенком, которому поставили диагноз «гипердинамический синдром». Попробуем объяснить.
1. По тем или иным причинам, мозг ребенка (как правило, новорожденного) получил слабые повреждения. То есть часть клеток мозга попросту не функционирует.
2. Нервные клетки, как известно, не восстанавливаются, но сразу же после травмы другие, здоровые нервные клетки начинают постепенно брать на себя функции потерпевших. Это означает что сразу же начинается процесс восстановления.
3. Одновременно идет процесс нормального возрастного развития ребенка. Он учится сидеть, ходить, говорить и т. д. И на процесс восстановления (Е1), и на процесс нормального возрастного развития (Е2) – нужна энергия. Следовательно, с самого начала нервная система нашего ребенка с гипердинамическим синдромом работает с двойной нагрузкой (Е1+Е2).
4. При возникновении стрессорных ситуаций, длительного напряжения (например, подготовка к годовой контрольной или тестированию в престижную гимназию) или после соматических заболеваний (Е3) у гипердинамического ребенка может наступать ухудшение неврологического состояния, усиливаться нарушения поведения и проблемы с обучением. На все вышеперечисленное тоже нужна энергия, и нервная система не справляется с этой, еще более возросшей, нагрузкой (Е1+Е2+Е3).
5. В нервной системе есть два основных процесса – возбуждение и торможение. При гипердинамическом синдроме поражаются структуры, обеспечивающие процесс торможения. Именно поэтому у нашего ребенка трудности с концентрацией, произвольным вниманием и регулированием своей активности.
6. При благополучном развитии событий рано или поздно (обычно это происходит к 14–15 годам) функции всех пораженных клеток будут «разобраны» другими, здоровыми клетками, нужные связи восстановлены. Процесс «восстановления народного хозяйства» завершен, и ребенок (подросток) ничем более не отличается от своих здоровых сверстников. На научном языке этот процесс называется реконвалесценция (обратное развитие) синдрома.
Гиподинамический синдром (синонимы – гипокинетический синдром, гипокинетическое расстройство, синдром дефицита внимания)
Также один из вариантов проявления ММД. Встречается гораздо реже, чем гипердинамический вариант. Труднее и позже идентифицируется и диагностируется. Для гиподинамического синдрома верно все, что сказано выше о гипердинамическом синдроме, кроме 5 пункта. В отличие от гипердинамических детей, дети с гиподинамическим синдромом малозаметны, стараются не привлекать к себе излишнего внимания и всегда стремятся спрятаться в тень. У них тоже есть трудности с концентрацией внимания. Но вместо чрезмерной двигательной активности – вялость, заторможенность. Из двух основных процессов в нервной системе – возбуждения и торможения – у гиподинамических детей нарушен процесс возбуждения, а точнее, поражены структуры, его обеспечивающие. До начала школьного обучения гиподинамический синдром, как правило, не диагностируется, а ребенок, носитель синдрома, воспринимается как «удобный», «спокойный».
