исходной задаче.
В ДПТ сформировались четыре модуля тренинга навыков: 1) основные навыки психической вовлечённости; 2) навыки межличностной эффективности; 3) навыки эмоциональной регуляции; 4) навыки перенесения дистресса. Необходимость подчёркивания этих навыков кратко обсуждалась в главе 1 данного руководства и в главе 5 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Общий групповой формат, терапевтические стратегии и процедуры, а также конкретное содержание каждого модуля обсуждаются в следующих главах.
Модули межличностной эффективности, эмоциональной регуляции и перенесения дистресса можно пройти за восемь недель (если сохранять должную направленность тренинга). На освоение основных навыков психической вовлечённости можно отвести два–три сеанса, а затем повторять их и дополнять в начале каждого из трёх остальных модулей. В моей клинике для тренинга психосоциальных навыков обычно отводится не меньше года. Это означает, что каждый клиент дважды проходит каждый из восьминедельных модулей. Поскольку навыки психической вовлечённости повторяются в начале каждого модуля и интегрируются в другие модули, они повторяются многократно в течение года. Некоторым клиентам нашей клиники для освоения психосоциальных навыков потребовалось больше года, хотя обычно после двукратного прохождения каждого модуля клиенты “идут на повышение” и переходят в более продвинутые группы. Успешный клиент может пройти тренинг навыков и за полгода.
Некоторые стационарные психиатрические отделения стали использовать ДПТ. Одна психиатрическая клиника предлагает клиентам полугодовую программу структурированной терапии. Клиенты проходят каждый модуль один раз; кроме того, они могут без ограничений пользоваться видеозаписями сеансов. В случае необходимости клиенты могут снова проходить модули тренинга психосоциальных навыков, но уже в формате амбулаторной терапии. В условиях дневного стационара клиенты могут проходить сразу несколько модулей параллельно. В стационарных психиатрических отделениях и клиниках, рассчитанных на кратковременную терапию кризисных больных, могут предлагать один–два модуля. Например, некоторые отделения этого типа предлагают пакет, включающий комбинацию навыков психической вовлечённости и перенесения дистресса. В других отделениях берут несколько навыков из каждого модуля и создают сокращённую версию ДПТ. Как видно из этих примеров, тренинговые модули можно менять и приспосабливать к различным задачам и направлениям терапии. Однако при равенстве прочих условий я бы посоветовала, прежде чем экспериментировать, сначала научиться проводить тренинг навыков, не отступая от предложенной в этом руководстве структуры.
Объединение и разделение модулей
Хотя каждый тренинговый модуль рассчитан на восемь недель, на освоение каждого из них может потребоваться до одного года. Содержание каждой сферы навыков при интенсивном проведении тренинга характеризуется насыщенностью и сложностью. Чтобы охватить необходимый материал за восемь недель, требуется очень жёсткий контроль времени. Терапевты должны быть готовы продолжать работу даже тогда, когда некоторые (или все) клиенты не освоили необходимые навыки. Клиенты часто не справляются с тем количеством информации, которое должны переработать при первом прохождении модулей. Так почему бы не объединить два отдельных восьминедельных модуля в один шестнадцатинедельный? Для сохранения раздельного формата есть несколько причин.
Во–первых, настроение и функционирование индивидов с ПРЛ характеризуется изменчивостью. В течение нескольких недель они могут пропускать занятия или быть настолько рассеянными, что их присутствие равнозначно отсутствию. Если по прошествии определённого времени модуль повторяется, это повышает вероятность присутствия клиентов — как физического, так и психологического (по крайней мере, хотя бы на части модуля).
Во–вторых, разные клиенты имеют разные потребности; соответственно, значение и актуальность модулей будут неодинаковыми для клиентов. Выдержать шестнадцать недель неактуального модуля очень трудно. Выдержать восемь недель неактуального тренинга тоже непросто, но в два раза легче.
В-третьих, при шестнадцатинедельном формате на второй и третий модули приходится меньше отработки, чем при восьминедельном формате. Если бы мне удалось доказать, что один из четырёх модулей имеет большее значение и требует больше отработки, это могло бы оправдать неравномерное распределение времени. Однако я не располагаю проверенными эмпирическими фактами, позволяющими сделать вывод о преимущественном значении одного из модулей. Кроме того, маловероятно, чтобы один и тот же модуль имел решающее значение для всех клиентов. Основная посылка ориентированной на навыки поведенческой терапии состоит в том, что приобретение поведенческих навыков требует тщательной отработки. Даже несмотря на то что при первом прохождении восьминедельного модуля объём информации кажется клиентам непосильным, они, тем не менее, способны применять изучаемые навыки в повседневной жизни. Таким образом, при разовом прохождении каждого модуля в первые шесть месяцев терапии остаётся как минимум полгода (до окончания тренинга) для отработки навыков.
В-четвёртых, возвращение к модулю спустя несколько месяцев, после попыток применить навыки на практике, может быть очень полезным. Восприятие материала становится более осмысленным. Клиенты имеют возможность узнать, что проблемы, кажущиеся чрезвычайно сложными на одном этапе, могут становиться более податливыми, если не оставлять попыток справиться с ними.
Наконец, мой опыт показывает, что при шестнадцатинедельном формате групповой тренинг навыков больше подвержен сбоям вследствие смещения направленности на кризис отдельных клиентов и процессуальные вопросы. Хотя этим вопросам необходимо уделять некоторое внимание, нельзя превращать тренинг навыков во встречи группы поддержки — ошибка, которую легко совершить, если нет жёсткого контроля времени. Мой опыт показывает, что стоит только допустить подобное отклонение, и будет очень трудно снова вернуться к запланированному тренингу навыков.
Несмотря на то что по нескольким причинам я считаю восьминедельный формат предпочтительным, нет какого–либо априорного основания для раздельного применения модулей. Быстрое прохождение каждого модуля зависит от слаженной координации каждого клиента с индивидуальным терапевтом (если только должности индивидуального терапевта и ведущего тренинга навыков не совмещает один человек). Опять–таки, в ДПТ индивидуальная психотерапия должна помогать клиенту по мере необходимости применять изучаемые поведенческие навыки в повседневных ситуациях, в том числе кризисных. Перед индивидуальной психотерапией, кроме того, стоит задача анализа мотивационных проблем, которые препятствуют замене неадаптивного поведения поведенческими навыками ДПТ.
На момент написания этой книги не было каких–либо эмпирических данных, определяющих предпочтительную очерёдность модулей. Поскольку основные навыки психической вовлечённости встроены в каждый из трёх остальных модулей, модуль психической вовлеченности, по всей видимости, нужно проходить в первую очередь. В нашей нынешней программе далее следуют остальные модули в указанном порядке: межличностной эффективности, эмоциональной регуляции и перенесения дистресса. Такой порядок объясняется нарастающей от модуля к модулю генерализацией навыков и принципов. Кроме того, с каждым новым модулем снижается валидация эмоциональной боли, которую испытывает клиент.
Модуль межличностной эффективности представляет собой обучение навыкам изменения порождающего боль окружения. Ситуация вызывает настолько сильные эмоциональные страдания, что её нужно изменить. Модуль эмоциональной регуляции предполагает, что наряду с негативным воздействием ситуации реакция индивида настолько болезненна, что её тоже следует изменить, и она поддаётся изменениям. Модуль перенесения дистресса предполагает, что даже сильную боль можно перенести
