Особенно рельефно выступает важность задачи, стоящей перед восстановительной двигательной терапией, если принять во внимание отдаленные результаты лечения.
Общеизвестно, как далеко может иногда идти ликвидация последствий травмы и восстановление функции уже после выписки раненого из госпиталя, если для этого созданы благоприятные условия; столь же общеизвестно, что когда, наоборот, раненый выписывается без достаточной «растренированности» больной руки и с сохранившейся установкой на щажение ее, то достигнутые лечением результаты могут оказаться через некоторое время в значительной степени вычеркнутыми из-за развившихся вторично контрактур, тугоподвижности суставов и усилившейся общей гипотрофичности конечности.
Таким образом, задача восстановительной двигательной терапии не ограничивается только теми результатами, которые могут быть достигнуты непосредственно в период лечения, но включает в себя и обеспечение дальнейшего хода восстановления уже в послегоспитальном периоде.
Весь процесс восстановления можно представить себе в виде кривой, дающей вначале, на относительно коротком отрезке времени восстановительного лечения, крутой взлет вверх, а затем, по окончании лечения, продолжающей подниматься хотя и все более медленно, но зато в течение очень длительного периода. Очевидно, что эффективность применяемых функциональных восстановительных методов нужно оценивать не только по первому отрезку кривой, но непременно по всей кривой в целом, мысленно экстраполируя ее продолжение.
Все это, естественно, делает задачу восстановительной двигательной терапии не только весьма важной, но и весьма сложной и многосторонней, требующей учета целого ряда сложных факторов – и физиологических, и психологических.
Для того чтобы успешно восстановить функцию органа, нужно восстановить деятельность самого человека, снять мешающие ему внутренние установки, организовать и направить его активность.
Практика восстановления движения движением накопила в период Отечественной войны огромный опыт, прежде всего по линии лечебной физкультуры. Широкое распространение получила во многих наших госпиталях и восстановительная трудовая терапия.
Однако теоретическая разработка вопросов функционального восстановления движения, несомненно, отстает от практической работы, что, разумеется, не может не ограничивать возможностей ее дальнейшего полноценного развития. Даже такие первоочередные вопросы, как, например, вопрос о соотношении лечебной физкультуры и восстановительной трудотерапии, вопрос о роли компенсаций, важнейший вопрос о стадиальности процесса восстановления движения и многие другие вопросы, без решения которых нельзя рационально поставить дело восстановления функций пораженной руки, до сих пор еще теоретически мало освещены и нередко разрешаются на основе упрощенных и односторонних представлений.
Недостаточность теоретической базы уменьшает степень использования тех возможностей, которые открываются применением функциональных методов восстановления движения; она служит препятствием и для дальнейшего полноценного обобщения накапливаемого практического опыта. Наконец, пренебрежение к теоретическим вопросам восстановления функций грозит внести в эту актуальную и ответственную область лечебной практики давно изжитые в других разделах медицины вредные установки на вульгарную «рецептурность».
Все это делает разработку теоретических основ восстановительных функциональных методов и, в первую очередь, функциональных методов восстановления движений руки – этого главного органа человеческого труда, обладающего наиболее высокоразвитыми и сложными двигательными функциями, – одной из самых неотложных задач.
Этой задаче, вместе с решением непосредственно практических вопросов, и посвящена настоящая работа, представляющая собой краткое изложение итогов экспериментальных и экспериментально-клинических исследований по психофизиологии восстановления движения после огнестрельных ранений [226] .
Основной цикл этих исследований был осуществлен в 1943 г. группой сотрудников Научно-исследовательского института психологии Московского ордена Ленина государственного университета им. М.В. Ломоносова на базе Н-ского госпиталя ВЦСПС. В исследованиях приняли участие: доц. А.В. Запорожец, заведовавший экспериментальными лабораториями, доц. П.Я. Гальперин, бывший начальником медицинской части, старшие научные сотрудники института А.Г. Комм и Я.З. Неверович, ст. лаборант Т.О. Гиневская, доц. Свердловского педагогического института В.С. Мерлин и сотрудники госпиталя – З.М. Золина и д-р Е.Д. Полыковский. Руководство работой осуществлялось научным руководителем госпиталя проф. МГУ А.Н. Леонтьевым.
Исследования проводились на контингенте раненых с различно локализованными повреждениями костей и мягких тканей верхней конечности, у которых лечение ран было в основном закончено. Наиболее многочисленную группу изученных случаев составили случаи миогенных, главным образом, иммобилизационных контрактур. Приблизительно одну треть составили случаи контрактур, характеризующиеся наличием грубых анатомических препятствий к движению (неправильные сращивания костей, дефекты мышц и сухожилий и т. д.). Было исследовано также небольшое число случаев, осложненных неполным выпадением функций периферических нервов.
Второй цикл исследований (1944) составили работы психофизиологической лаборатории, развернутой кафедрой психологии МГУ (зав. кафедрой – член-корр. АН СССР С.Л. Рубинштейн) совместно с Центральным институтом травматологии и ортопедии НКЗ СССР (директор – засл. деятель науки проф. Н.Н. Приоров). Особенно большое содействие в организации работы этой лаборатории было оказано лично проф. Н.Н. Приоровым. В ней приняли участие доц. А.В. Запорожец (зав. лабораторией), Я.З. Неверович, Т.О. Гиневская, И.Г. Диманштейн, Т.В. Ендовицкая и проф. А.Н. Леонтьев (научный руководитель).
Исследования этого второго цикла проводились преимущественно на больных, перенесших частичную ампутацию одной или обеих рук, а также на больных после пластических операций (операции по Крукенбергу и по Пертесу).
Сжатые сроки исследования и узкий по своему клиническому профилю материал, подвергшийся изучению, не позволяют настоящей работе претендовать на сколько-нибудь достаточную полноту и всесторонность разработки затрагиваемых в ней вопросов. Все же мы полагаем, что нам удалось осветить в ней некоторые существенные теоретические вопросы и что при всех своих недостатках она сможет принести посильную пользу также и делу практического восстановления боеспособности и трудоспособности бойцов и офицеров Красной Армии, перенесших ранение руки.
Главы IV, V, VI, VII, VIII и IX этой книги написаны А. В. Запорожцем, остальные – А. Н. Леонтьевым.
Часть первая
Психофизиологические механизмы восстановления движения руки
Глава I
Зависимость движения от характера задачи
1
Практика восстановления движения пораженных конечностей обычно пользуется двоякого рода методами активной двигательной терапии: методами лечебной физкультуры и методами трудотерапии, которым придается для этой цели соответственно специализированный характер. Уже простое сравнение этих методов между собой позволяет наметить одну из важнейших проблем, которая выдвигается современным состоянием вопроса о восстановлении двигательной функции путем активных движений.
Если исходить из общего принципа упражнения как способа восстановления функции, то главная задача при выборе восстановительной системы активных движений должна состоять прежде всего в том, чтобы обеспечить их возможно более точное соответствие выпавшим или ограниченным двигательным возможностям. Рассуждая теоретически, методы лечебной физкультуры обладают с этой точки зрения огромным преимуществом, позволяя полностью специализировать назначаемые больному движения. Наоборот, трудотерапия представляется в этом смысле обладающей гораздо меньшими возможностями, так как подбор трудовых операций не может быть столь дифференцированным, как подбор лечебно-гимнастических упражнений. С другой стороны, большинство трудовых операций не требует обязательно больших объемов движения в том или ином определенном сочленении, недостаточная подвижность которого чрезвычайно легко компенсируется за счет других звеньев конечности и движений всего туловища. Чтобы убедиться в этом, достаточно сравнить между собой максимальные угловые величины, характеризующие объем движения пораженного звена в условиях обычного замера и величины, реально достигаемые при выполнении больным трудовых операций.
...
Приведем для иллюстрации некоторые данные. Так, для отведения плеча в сагиттальной плоскости мы получили следующие максимальные величины. Больной Рут.: по инструкции поднять руку в условиях обычного замера – 100°, при строгании рубанком – 50°, при горизонтальном пилении на высоте верстака – 30°; больной Шуг.: при замере – 90°, при строгании – 30°, при пилении – 10°, больной Щад.: при замере – 85°, при строгании – 50°, при пилении —40°; больной Хом.: при замере – 80°, при строгании – 30°, при пилении – 20°; больной Юрч.: при замере – 50°, при строгании – 30°, при пилении – 35°.
