Другое дело, когда мы сталкиваемся не с эндогенной, а с психогенной депрессией, не с депрессивным психозом, а с депрессивным неврозом. В таких случаях применение лекарств вполне может оказаться ошибкой, псевдотерапией, скрывающей этиологию болезни, – это все равно что глушить морфием боль при аппендиците. Но опять же аналогия распространяется и на психотерапию – и психотерапевт может заглушить симптомы. И эта опасность тем более актуальна сейчас, когда задачи психиатрии и медицины в целом радикально пересматриваются. Недавно профессор Фарнсворт из Гарвардского университета, выступая перед Американской медицинской ассоциацией, заявил: «Medicine is now confronted with the task of enlarging its function. In a period of crisissuch as we are now experiencing, physicians must of necessity indulge in philosophy. The great sickness of our age is aimlessness, boredom, and lack of meaning and purpose»[1]. Итак, сегодня врачу предъявляются вопросы уже не собственно медицинского, но философского свойства, к которым врач отнюдь не подготовлен. Пациенты обращаются к психиатру, усомнившись или вовсе отчаявшись в смысле и цели своей жизни, уже не надеясь где-то этот смысл отыскать. В этой связи следует обсудить понятие экзистенциальной фрустрации. Сам по себе это не патологический феномен, если же вообще можно тут говорить о неврозе, то это невроз нового типа – я назвал его ноогенным неврозом. Согласно общепризнанной статистике, на долю этого вида невроза приходится около 20 % всех жалоб, и в США – в Гарварде, а также в центре Брэдли в Коламбусе (Джорджия) – уже начали разработку тестов{5}, которые позволят дифференцировать в диагностике ноогенный невроз от психогенного и от соматического псевдоневроза. Врач, не справляющийся с такой дифференциацией, рискует остаться без главного оружия в арсенале психотерапии – возможности ориентировать пациента в ценностях и смыслах{6}. Не могу вообразить, чтобы недостаточное усердие в исполнении какой-либо задачи могло стать единственной причиной психического заболевания, зато я вполне убежден, что позитивная смысловая ориентация – средство исцеления.
Я готов к возражениям: мол, при таком подходе от пациента требуется слишком многое. В наше время, в пору экзистенциальной фрустрации, следует опасаться не излишней, а недостаточной требовательности. Существует не только патология стресса, но и патология разрядки. В 1946 году я имел возможность описать психопатологию разрядки после освобождения узников концлагеря. Позднее появились работы Шульте, определяющего разрядку в том же духе, как «промежуточное вегетативное состояние». Наконец, мою гипотезу подтвердили Манфред Пфланц и Туре фон Икскюль. Итак, мы больше не ставим себе задачу любой ценой снять напряжение. Более того, я убежден, что человек нуждается в определенной мере здорового, дозированного стресса. Надо добиваться не равновесия любой ценой, а ноодинамики, как я называю поле напряжения между противоположностями: это поле неизбежно возникает между человеком и смыслом, к которому он упорно стремится. Уже и в США раздаются голоса тех, кто желает завершения эпикурейской эры психотерапии и наступления эры стоицизма. Но это неосуществимо, пока мы отвергаем устремление человека к смыслу и ценностям как «всего лишь механизм защиты или вторичную рационализацию». Что более всего задевает меня – надеюсь, мне позволено говорить о личном, – я не готов ни жить, ни рисковать жизнью ради механизма защиты или вторичной рационализации. Разумеется, в отдельных редких случаях за усилием человека выяснить смысл своей жизни скрывается что-то другое, но почти всегда это подлинное устремление человека, и мы должны принимать его всерьез и не впихивать в прокрустово ложе профессиональных понятий и схем. Профессиональные схемы с легкостью побудят нас либо с помощью психоанализа, либо с помощью успокоительного устранить самое человеческое в человеке – его потребность в смысле бытия. Только человек способен ставить вопрос о смысле бытия, только человек ставит под вопрос смысл собственного бытия-в-мире! Оба варианта – и лекарственный, и психотерапевтический – представляют собой образец псевдолечения.
Ноодинамику следует учитывать не только в психотерапии, но и в психогигиене. В США Котчен на основании тестов сделал вывод, что основной принцип логотерапии – ориентация на смысл, то есть закрепление и юстировка человека в мире смыслов и ценностей – напрямую коррелирует с душевным здоровьем пациента. Дэвис, Маккурт и Соломон, в свою очередь, установили, что галлюцинации, возникающие в ходе экспериментов с сенсорной депривацией, никоим образом не устраняются предоставлением информации в чистом виде для органов чувств, но только возобновлением ориентации на смысл.
Отключение таких ориентиров приводит не только к экспериментальным психозам, но и к коллективному неврозу. Я говорю о том чувстве утраты смысла, которое ныне все более овладевает людьми, – я бы назвал его экзистенциальным вакуумом. Человек страдает не только от оскудения своих инстинктов, но и от утраты традиций. Инстинкты уже не подсказывают ему, что нужно делать, а традиция – кем нужно быть{7}. Скоро он уже не будет знать, чего хочет, и ему останется лишь подражать другим: так человек становится жертвой конформизма. Психоаналитики США уже отмечают появление невроза нового типа: основное его проявление – сковывающее отсутствие инициативы. Обычные виды лечения, жалуются коллеги, в этих случаях не помогают, они бессильны. То есть раздавшийся из среды пациентов вопль – потребность обрести смысл жизни – находит отклик и среди врачей, и мы слышим призыв подобрать новые средства психотерапевтического лечения. Этот призыв раздается все громче из-за того, что экзистенциальный вакуум представляет собой чрезвычайно распространенное явление. Из моих немецкоязычных студентов – немцев, швейцарцев и австрийцев – 40 % сообщают, что им уже знакомо ощущение абсолютной утраты смысла. Среди американцев, слушавших мои лекции на английском языке, таких обнаружилось 80 %. Разумеется, из этого не следует, будто экзистенциальный вакуум поглощает главным образом американцев, и нет даже причины утверждать, будто источник его – так называемая американизация; скорее я бы предположил, что это – симптом высокоразвитого индустриального общества. И раз уж Босс назвал скуку неврозом будущего, я хотел бы уточнить: «Будущее уже настает». И более того: все это еще 100 лет тому назад предсказал Шопенгауэр, предположив, что человечество обречено вечно шарахаться из крайности в крайность, от тягостной нужды к скуке и обратно. Просто нам, психиатрам, чаще приходится иметь дело с последствиями скуки.
Но готова ли к этой ситуации психотерапия? Мне кажется, ей придется сначала несколько подрасти, чтобы соответствовать новой роли. Ведь она еще толком не переросла ту стадию, когда – повторим выражение Франца Александера – господствовала механистическая концепция. Но Франц Александер также справедливо напоминал о том, сколь великими достижениями обязаны мы даже этому первоначальному этапу с его материализмом и механицизмом. Я бы сказал: нам не в чем каяться, но многое предстоит исправить.
Первую попытку коррекции предпринял Фрейд. Его психоаналитическая теория знаменовала рождение современной терапии. Но Фрейду пришлось эмигрировать, и с ним вместе покинула отчизну и психотерапия. Фактически изгнание Фрейда началось в тот день, когда его доклад в старинном и достопочтенном медицинском сообществе приветствовали издевательским хохотом. А теперь настало, как мне кажется, время осуществить то, что я несколько лет назад провозгласил в заголовке доклада, прочитанного в медицинском обществе Майнца: «Возвращение психотерапии в медицину». Своевременность такого возвращения подтверждают семейные врачи, которые все чаще сталкиваются с задачами из области душепопечения. И все же медицина остается пока в существенной мере механистической, пациент по-прежнему «обезличен». Клиническое лечение норовит обратиться в рутину, а то и в бюрократическую процедуру. И тем большим заблуждением было бы со стороны психотерапии поддаться влиянию чересчур «технологической» медицины, вдохновиться идеалом «инженера человеческой души», который высмеивал Франц Александер. Но осмелюсь утверждать, что мы в состоянии избежать такой опасности.
Итак, психотерапии настала пора вновь обрести свое законное место в общем пространстве искусства исцелять. Однако с этим возвращением преобразится лик обеих дисциплин – и психотерапии, и медицины. Психотерапии придется уплатить свою цену за возвращение к медицине, а именно отказаться от мифологизации психотерапии.
А как отразится возвращение психотерапии на медицине? Приведет ли этот процесс в самом деле к неудержимой «психологизации медицины»? Не думаю. К чему бы мы в итоге ни пришли, это будет не психологизация, а вочеловечивание медицины.
