I.2. Направления сбора анамнеза при основных видах жалоб
А. Проблемы умственного развития
Если заявлены проблемы, связанные с умственным развитием (неуспеваемость, плохая память, нарушения внимания, трудности в понимании учебного материала и т. п.), то основными направлениями сбора анамнеза будут следующие:
Возможные источники органических поражений мозга:
– патология в протекании беременности: гормональные нарушения, угроза выкидыша; заболевания, из которых наиболее опасны краснуха (рубелла) беременных и грипп (особенно в первой половине беременности); работа на химическом производстве, с химическими реактивами;
– патология в протекании родов: сильная недоношенность; стремительные роды; родовспоможение (щипцы – частый источник локальных органических поражений; вакуум нередко вызывает множественные микропоражения); асфиксия, проявляющаяся в том, что ребенок закричал не сразу после рождения;
– травмы головы, сопровождавшиеся признаками сотрясения мозга: тошнотой, рвотой (при этом диагноз «сотрясение мозга» мог отсутствовать);
– неврологические заболевания (менингит, энцефалит и др.).
Признаки нарушений в раннем психическом развитии:
– замедленное развитие прямостояния и ходьбы; можно ориентироваться на следующие примерные границы нормы: ребенок начинает сидеть к 6—8 месяцам, стоять – к 9—11 месяцам, ходить – к 12—14 месяцам;
– замедленное развитие речи; ориентировочные нормы: лепет (повторение однотипных слогов типа «ба-ба-ба», «на-на-на» и т.п.) – с 6 месяцев, отдельные слова (например, «мама» или «дай») – к 11—14 месяцам, простейшие фразы из двух слов – к 18—24 месяцам;
– отсутствие или запоздалое появление комплекса оживления — активной радостной реакции и смеха при виде взрослого; в норме комплекс оживления появляется к 3 месяцам;
– отсутствие или позднее появление, бедность и однообразие сюжетных игр (в норме они обычно появляются в 3 года).
История обучения ребенка:
– посещал ли детский сад; если да, то с какого возраста и какого типа (дневной, круглосуточный; массовый, специальный);
– в каком возрасте пошел в школу; если пошел раньше или позже обычного срока, то почему;
– каковы успехи в учебе в настоящее время и в предшествующие годы, какие имеются (имелись) трудности, по каким предметам.
Б. Проблемы поведения
Если заявлены поведенческие проблемы, то вне зависимости от того, на какие именно трудности жалуется клиент, полезно собрать сведения о поведении в разных ситуациях.
Поведение ребенка в школе:
– соблюдение норм поведения на уроке: сидит ли ребенок за столом или может вдруг встать и пойти по классу (выйти из класса); мешает ли вести урок; слушает ли учителя; как реагирует на его замечания;
– поведение на перемене: спокоен или сверхподвижен; общается ли с другими детьми; вступает ли в драки.
Поведение в семье:
– выполняет ли общие требования родителей (выполнение домашних заданий, укладывание спать, соблюдение гигиенических требований);
– как реагирует на отдельные поручения, просьбы и указания;
– особенности поведения по отношению к разным членам семьи;
– поведение с родителями вне дома (в магазине, в гостях).
Поведение в общении с другими детьми:
– играет ли с детьми, участвует ли в коллективных развлечениях;
– часты ли конфликты, ссоры; по каким причинам они возникают; как ведет себя в случае конфликта.
Воспитательные воздействия, применяемые взрослыми:
– поощрения (подарки, развлечения, сладости и т. п.): насколько часты; в каких случаях ребенок их получает; зависят ли от поведения ребенка;
– наказания: какие именно наказания используются, насколько они часты;
– общий стиль общения с ребенком, время, уделяемое ему родителями; совпадают ли у родителей взгляды на воспитание.
Образцы, которые ребенок наблюдает дома (поведение родителей в разных ситуациях, не имеющих прямого отношения к ребенку).
В. Эмоциональные и личностные проблемы
При жалобах на эмоциональные и личностные проблемы (сниженное настроение, повышенную возбудимость, частую смену настроений, страхи, раздражительность, безволие и т. п.) можно рекомендовать следующие направления сбора анамнеза:
Типичные ситуации, вызывающие те или иные негативные проявления.
Ситуации, способствующие улучшению состояния.
Реакции ребенка на разные жизненные ситуации: школа (в частности, ответственная контрольная); выполнение домашних заданий; общение с родителями; самостоятельная деятельность; общение с детьми; развлечения; каникулы.
Г. Проблемы общения
Нарушения общения могут проявляться в замкнутости, агрессивности, неадекватных притязаниях на лидерство, повышенной обидчивости, неумении «постоять за себя» и т. п. Они могут относиться к любым ситуациям общения или только к некоторым из них (например, только к общению с детьми или, напротив, со взрослыми; только к общению в школе или, наоборот, в семье). В любом случае рекомендуется собрать достаточно подробный анамнез об особенностях общения ребенка в разных ситуациях:
Раннее развитие общения:
– имелся ли комплекс оживления (см. 2.А);
– любил ли ребенок в младенческом возрасте быть у родителей на руках, просился ли на руки, часто ли его брали.
Общение со сверстниками:
– есть ли у ребенка друзья (подруги), сколько их, насколько часто они общаются, где (в школе, в кружке, на улице, ходят друг к другу в гости), чем обычно занимаются;
– поведение в общении с другими детьми (см. 2.Б).
Общение со взрослыми:
– общение в семье: проявляет ли ребенок инициативу в общении, старается ли обратить на себя внимание взрослых, делится ли своими проблемами и переживаниями; кто из членов семьи проводит с ребенком больше всего времени;
– общение в школе: любит ли ребенок учительницу (учителя), обращается ли к ней (к нему) по собственной инициативе, как реагирует на обращение к себе;
– общение с посторонними взрослыми: стремится ли ребенок к такому общению или старается его избегать; как ведет себя в гостях, на улице, в транспорте.
Д. Неврологические проявления
Наиболее распространенные неврологические проявления – это тики (непроизвольные подергивания мышц), навязчивые движения, энурез (ночное или дневное недержание мочи), повышенная утомляемость, нарушения сна. Если за ними не стоит серьезное нервное заболевание (выходящее за рамки компетенции психолога), то они, как правило, являются следствием эмоциональных проблем. Поэтому в этом случае следует использовать ту же схему сбора анамнеза, что и при жалобах на эмоциональные и личностные проблемы (см. 2.В).
I.3. Оценка сведений, получаемых в первичной беседе
Независимо от характера жалобы надо выяснить, насколько постоянны имеющиеся проблемы, насколько и в какую сторону меняется степень их выраженности, давно ли они появились, когда и кем впервые были замечены, предпринималось ли что-либо для их преодоления, были ли обращения к каким-либо специалистам (если да, то какие рекомендации были получены, выполнялись ли они и с какими результатами).
Надо быть готовым к тому, что собрать полный анамнез не удастся. Если беседа проводится с учителем, то вряд ли удастся получить какие-либо сведения о беременности, родах, раннем развитии ребенка и его поведении дома. Если же вы разговариваете с мамой или с папой, то описать школьную ситуацию они смогут, в лучшем случае, лишь со слов учителя. Да и о семейной ситуации они часто могут и хотят рассказать далеко не все. Если клиент забыл что-либо, относящееся к раннему развитию ребенка (например, не помнит, когда тот начал сидеть), то не стоит настаивать: это лишь приведет к появлению ложных воспоминаний.
То, что многие полученные вами сведения окажутся неточными, не должно вас огорчать. Просто надо иметь в виду такую возможность при последующем анализе материала. Не следует также исключать возможность сознательного утаивания или искажения информации. Скажем, родители иногда не сообщают о том, что ребенку уже был ранее поставлен какой-либо диагноз (например, умственная отсталость). Иногда они таким образом проверяют психолога (в чем нет ничего обидного для него), иногда стесняются рассказывать о чем-то, что считают для себя позорным, иногда надеются на чудо: если не сказать, то, глядишь, окажется, что ничего страшного нет.
