Кроме всего прочего, задействовано неоправданно большое количество медицинского персонала, необязательно специалистов по высоким технологиям. Взять хотя бы ежегодные медосмотры. Каждый год примерно 255 млн американцев, или 81 %, посещают своего врача45, 58, 59. Многие из этих визитов, как в случае маленьких детей и беременных женщин, безусловно важны. В США в 2007 г., когда в последний раз подсчитывали количество людей, которые ежегодно проходят медосмотр, оно составляло 44,4 млн. В Канаде уже в 1979 г. по результатам правительственного исследования была сделана рекомендация отказаться от ежегодных медосмотров, но в США говорить об этом и выступать за их отмену стали только в последние два года. Элизабет Розенталь написала в The New York Times: «Почему американцы, почти единственные на планете, хранят верность ритуальному медосмотру и всем этим анализам и почему такое количество врачей продолжают все это обеспечивать?»7 Ненужные ежегодные медосмотры обходятся более чем в $7 млн в год, к тому же они ведут ко всякого рода случайным находкам – и соответственно к дальнейшим анализам, сканированию, процедурам и операциям. В результате систематического изучения ежегодных медосмотров был сделан вывод, что они расточительны и от них следует отказаться60. Но, несмотря на это, по всей стране идет активная реклама дорогих медосмотров: например, в Центре долголетия Принстонского университета за $5300 обещают «гораздо более тщательное обследование, чем во время обычного ежегодного медосмотра»45.
Оборотная сторона потерь на медосмотрах, которые предположительно должны быть превентивными, но привели к обратным результатам, – это упущенные возможности профилактики, которые обходятся в $55 млрд (рис. 8.2). Из $3 трлн, которые каждый год тратятся на здравоохранение, 84 % идет на лечение хронических заболеваний. Более того, на 5 % пациентов, так называемые «горячие точки», приходится 50 % того, что система здравоохранения тратит в год на хронические заболевания61. На 1 % самых затратных уходит 21,4 % расходов, в среднем это $87 850 на пациента62. И тем не менее мы не внедрили никакие инновационные цифровые технологии для того, чтобы решить проблему хронических заболеваний или тех пациентов, из-за которых растут издержки. Простое мобильное устройство, отслеживающее кровяное давление, сахар, сердечный ритм, функцию легких и многие другие показатели, привязанные к широко распространенным хроническим болезням, может оказаться полезным, и это будет не менее строгим наблюдением и руководством для «горячих точек».
Мы еще не упоминали уход за смертельно больными людьми, который является еще одной статьей чрезмерных расходов в США. Medicare тратит 28 % своего бюджета, более $170 млрд, на последние шесть месяцев жизни пациентов63, 64. Лечение в конце жизни, в том числе пребывание в отделениях интенсивной терапии, активное использование процедур и операций, не входит в статьи ненужных трат (рис. 8.2). Но, учитывая отсутствие влияния на продолжительность или качество жизни, такое лечение часто бывает лишним.
В результате мои подсчеты показывают, что ненужные услуги или потери на самом деле значительно выше, чем данные, опубликованные Институтом медицины. Догадываюсь, что потери – как я их здесь определил – на самом деле могут равняться половине американских расходов на здравоохранение.
Аутсорсинг здравоохранения
В год на человека мы тратим по крайней мере в два раза больше, чем любая другая развитая страна – примерно $8500. Тем не менее в отчете фонда Содружества за 2014 г. США стоят последними в списке из 11 самых благополучных в отношении здравоохранения стран; в среднем расходы на душу населения в других 10 странах составляют $3100, или на 63 % меньше65, 66. Один из результатов высокой стоимости здравоохранения в США – обращение пациентов за медицинской помощью за пределами США67, 68. В среднем день пребывания в больнице в США обходится в $4287, в сравнении с $853 во Франции и менее $500 в Нидерландах, но без всяких расчетов ясно, что качество медицинской помощи в больницах США отнюдь не лучше в пять – восемь раз, чем в других странах65, 69. Где-то еще цены и того ниже, и это определенно способствовало развитию медицинского туризма в такие страны, как Индия, Таиланд, Индонезия, Мексика, Дубай и Южная Корея, а также в Европу. Когда Майклу Шопенну потребовался новый тазобедренный сустав, ему дали предварительную смету на замену сустава почти в $100 000 в госпитале в Боулдере, Колорадо. Он обнаружил в Интернете, что под Брюсселем «полный пакет услуг» стоит $13 660, где ему и была сделана операция14. Цена включала билет на самолет, а также все медицинские и прочие расходы. Просто не укладывается в голове, что цена может настолько отличаться. Часть разницы составляет цена искусственного сустава. В Европе искусственный тазобедренный сустав можно купить за $4000, в то время как для американского госпиталя точно такая же модель стоит $8000. Но это только начало, так как в Европе торговая надбавка может достигать $200, а в США она может быть в 10 раз больше14. Неудивительно, что Европа быстро становится центром медицинского туризма из-за конкурентоспособности цен.
Точно так же, как и в случае рецептурных препаратов, правительство США ничего не делает для регулирования стоимости медицинской аппаратуры или использования ее потенциально огромных возможностей для снижения затрат (см. рис. 8.1, где показаны последствия этой политики). Таким образом, оно бездействует при повышении цен до того уровня, который способен выдержать американский рынок. Но в любой другой развитой стране наблюдается противоположная ситуация. Везде правительство имеет серьезное влияние на стоимость любого лекарственного препарата или медицинского оборудования и должным образом использует свою власть, чему не мешают ни группы лоббистов, ни чьи-то особые интересы. Именно поэтому мне нравится акроним NICE[29] – так в Великобритании сокращенно именуется Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи (National Institute for Health and Care Excellence). Институт отнюдь не «мил» по отношению к отрасли, он диктует цены, с которыми приходится соглашаться, и он отклонил несколько новых препаратов, когда компании не захотели договариваться о приемлемой цене. В отличие от Великобритании, в США нет такой сильной руки.
В серии статей «Платить до изнеможения» Элизабет Розенталь указала, что медицинский туризм не обязательно должен быть международным. Например, в Нью-Йорке действует программа медицинского обслуживания, согласно которой для снижения затрат пациентов транспортируют в Буффало12. Точно так же Premera Blue Cross Blue Shield, крупнейшая страхования компания на Аляске, снижает издержки, отправляя пациентов самолетом в Сиэтл для проведения некоторых процедур: например, операция на колене обходится в половину цены, включая транспортные расходы12. У Walmart есть программа предоставления высококачественных медицинских услуг, в соответствии с которой 1,1 млн сотрудников компании могут обращаться в шесть организаций здравоохранения США для определенных видов оперативного вмешательства. Сотрудникам это ничего не стоит и несомненно свидетельствует о том, что гигантская торговая сеть смогла заключить хорошую сделку.
Но не все можно передать на аутсорсинг: например, рождение ребенка. В среднем в США общая стоимость ведения беременности и ухода за новорожденным при естественных родах составляет $30 000; в случае кесарева сечения – $50 0009. В любом случае страховая компания выплачивает примерно половину указанных сумм. Но в Европе, в большинстве стран, стоимость составляет лишь малую часть – от 20 % до 30 % – в сравнении с тем, что обычно платят коммерческие страховые компании в США. Здесь межконтинентальная разница не объясняется ни стоимостью аппаратуры, ни стоимостью лекарства, дело только в расценках на больничные услуги и абсурдных наценках на каждую услугу, как это прекрасно показал в своей разоблачительной статье Стивен Брилл.
Когда в начале 1980-х гг. я проходил курс внутренних болезней, один из моих наставников, доктор Стивен Шредер, постоянно говорил интернам и ординаторам о том, как важно знать стоимость всего, что назначается каждому пациенту, – анализов, лекарств, процедур, снимков и работы. Еще 35 лет назад он предсказывал, что это будет важной частью работы новых врачей, поскольку мы идем к финансовому краху системы здравоохранения. Конечно, он оказался прав; он значительно опередил свое время, и, как и многих пророков, его проигнорировали.
А теперь вернемся в настоящее. В 2014 г. в Health Affairs были опубликованы результаты очень интересного исследования, проведенного группой ортопедов, под названием «Опрос показывает, что очень немногие хирурги-ортопеды знают стоимость компонентов, которые они имплантируют»70. Более чем 500 ортопедам в семи научно-медицинских центрах предложили оценить стоимость обычно используемых имплантатов, и лишь около 20 % из них смогли дать точные ответы. И это несмотря на то, что, по мнению 80 % ортопедов, знать, что сколько стоит, важно. Ведущий автор, доктор Кану Окике, жаловался: «Мы никогда не видим, чтобы где-то была указана стоимость, и, даже если она вас интересует, выяснить ее непросто»71. В этом он прав: миром медицинского оборудования в США правят группы закупщиков, которые заключают частные сделки с больницами и требуют включения в договоры пункта о неразглашении. Как указывается в заключении статьи, «производители медицинского оборудования стараются держать свои цены в тайне, чтобы они могли продать такой же имплантат по другой цене в другие учреждения здравоохранения»70. Комментируя полученные ими результаты, Окике назвал отсутствие прозрачности цен самой большой проблемой в медицине. Однако есть и другие важные факторы, которые необходимо признать.
