Мы считаем, что технологии оцифровывания здравоохранения могут служить мощным инструментом равного доступа к медицинским знаниям и медицинской помощи для меньшинств и групп населения с низким доходом, делая его досягаемым для людей повсюду, где они проводят время, – в школе, в церкви, вблизи мест их проживания, в пути, – предлагая в режиме реального времени решения, которые легко встраиваются в их обычную жизнь.
Гарт Грэхэм, президент Aetna Foundation2
Когда вы слышите или читаете о Мюррее и Лопесе, вы, вероятно, думаете об Энди Мюррее и Фелисиано Лопесе, играющих в большой теннис. Но когда я вижу фамилии Мюррей и Лопес, я думаю о проекте по исследованию здоровья жителей планеты «Глобальное бремя болезней»3, 4 (Global Burden of Disease). Этот проект, запущенный в 1991 г. Всемирной организацией здравоохранения и Всемирным банком, – исключительный источник медицинских данных со всего мира, представляющий долгосрочные перспективы состояния здоровья населения планеты.
На рис. 14.1 вы увидите главные причины смерти и инвалидности в мире.
Но когда мы думаем о бремени болезней, речь не обязательно идет о смерти. Еще дороже обходится инвалидность. В таблице 14.1 показаны издержки болезней, измеренные в потерянных годах жизни с поправкой на нетрудоспособность (DALY), этот показатель учитывает последствия преждевременной смерти и жизни с подрывающей силы болезнью. Оценки даны с 95 %-ной степенью достоверности3.
Вы можете видеть немало совпадений причин смерти и инвалидности, но в развивающихся странах на протяжении последних двух десятилетий наблюдались заметные изменения, связанные с увеличением количества случаев незаразных болезней, таких как диабет, рак и инфаркт (рис. 14.2). В то время как распространение заразных, инфекционных болезней заметно снизилось (инфекции нижних дыхательных путей, диарея, туберкулез и менингит демонстрируют снижение в диапазоне от 20 до 50 %), есть два заслуживающих внимания исключения: заболеваемость ВИЧ/СПИД увеличилась на 350 %, а заболеваемость малярией – на 20 %4.
Таким образом, главные причины смерти в развитых странах теперь становятся важными причинами смерти и в развивающихся странах, и это объясняется все большим распространением факторов риска типа ожирения, гипертонии и табакокурения4. Нижеследующие цифры показывают факторы риска и состояния, чаще всего связанные со смертью и инвалидностью (рис. 14.2 и 14.3)5. Количество смертей из-за незаразных болезней превышает количество смертей от инфекционных болезней, материнскую смертность, смертность новорожденных и смертность в связи с неправильным питанием или истощением в пропорции 3 к 1 (рис. 14.3).
И снова мы видим проблемы, которые раньше встречались исключительно в развитых странах: обратите внимание на резкие скачки высокого кровяного давления, индекса массы тела и уровня сахара в крови натощак. Особенно обращают на себя внимание влияние курения, недостатка фруктов или избытка натрия в рационе питания, а также отсутствие физической активности.
Меняющаяся картина факторов риска и заболеваний в развивающихся странах важна не только потому, что они отражают важнейшие вопросы здравоохранения, но и потому, что тенденция к единообразию ведет к более однородным подходам в профилактике и лечении. Экономическое развитие может в будущем сделать Землю «плоской». Хотя это может означать новые риски для здоровья, это и новые возможности для здравоохранения. На самом деле это шанс полностью демократизировать медицину, сделать ее доступной не только для богатых жителей западных стран, но и всех людей.
Хронические болезни становятся большой проблемой, но и инфекционные болезни не утратили своей важности. Они все еще занимают свои места среди причин инвалидности в мире – № 2 (пневмония), № 4 (диарея), № 5 (ВИЧ) и № 6 (малярия)3, 4. Туберкулезом заболевают в два раза больше детей младше 15 лет, чем считалось ранее, – примерно 1 млн человек в год по всему миру6. В списке из 20 главных заболеваний есть еще несколько инфекционных болезней. В большей части развивающихся стран, как, например, в Африке, инфекции остаются главной причиной смерти и инвалидности; лихорадочные немалярийные заболевания являются главной причиной детской смертности в бедных странах. В 22 (11 %) из 196 стран мира очень высокий уровень заболеваемости туберкулезом, это результат и слабого распространения антибиотиков, и появления штаммов, резистентных к антибиотикам широкого спектра действия7. На эту проблему обратили внимание во всем мире, и в 2014 г. США вместе с 26 другими странами сформировали Всемирную программу по профилактике и борьбе с локальными вспышками опасных инфекционных заболеваний, хотя и с упором на предотвращение пандемий, которые могут дойти до развитых стран7. Это трудная задача из-за глобального несоответствия – медицинские технологии обычно предназначены для мест, где имеется большое количество ресурсов и хорошо развита инфраструктура, но медицинская помощь больше всего требуется в условиях, где ресурсов не хватает, а оборудование кем-то пожертвовано и обычно не работает.
Если мы хотим справиться с инфекционными болезнями, то для этого потребуются новые инструменты. Возьмем сотовую связь. В 2013 г. в Африке насчитывалось более 630 млн пользователей мобильных телефонов, и у 93 млн из них были смартфоны. И эти цифры, в особенности если брать людей, подсоединенных к мобильному Интернету, быстро растут. Например, в Нигерии в 2000 г. было всего 30 000 пользователей мобильных телефонов, а сейчас свыше 140 млн1. Уже само по себе широкое распространение мобильных телефонов способствует медицинскому просвещению. В ЮАР, например, в рамках проекта Masiluleke каждый день рассылается миллион СМС-сообщений, цель которых – убедить людей провериться и лечиться от ВИЧ/СПИДа8. В сельской местности, где часто свирепствуют эпидемии малярии, СМС-сообщения, отправляемые на мобильные телефоны, обеспечивают контроль и строгое соблюдение правил приема лекарственных препаратов. Мобильные телефоны сильно упрощают регистрацию рождения ребенка родителями, что позволяет правительствам планировать графики вакцинации. Образовательные инициативы через СМС-сообщения использовались и используются в случае туберкулеза, малярии и заболеваний, передаваемых половым путем. Такие программы начинают давать хорошие результаты: программа Американской академии педиатрии «Содействие выживанию младенцев» снизила раннюю детскую смертность в Танзании на 47 %9. Данные с мобильных телефонов 15 млн людей в Кении были использованы для картирования территориально-временных моделей и динамики перемещения людей-носителей, чтобы понять, как распространяется малярия10. Сет Беркли, генеральный директор GAVI Alliance, указал, что, «даже если данные с мобильных телефонов улучшат существующие модели всего на 1 %, это будет означать предотвращение смерти 69 000 детей в год в возрасте до пяти лет»1.
Такие программы делают мобильный телефон уже не просто средством связи. Мобильный телефон можно превратить в мощный микроскоп с помощью подсоединяемого устройства, и, как оказалось, он способен надежно распознавать зараженные малярией красные кровяные тельца, используя простую световую микроскопию, а также диагностировать туберкулез с использованием флуоресцентной микроскопии11а. Айдоган Озкан и его команда из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе смогли с помощью лазерно-диодного устройства, подсоединяемого к камере смартфона, получить изображение единственного человеческого цитомегаловируса, длина которого составляет всего 150–300 нанометров (нм), и других объектов, которые в 1000 раз тоньше человеческого волоса (100 000 нм)1. Инженеры из Caltech сделали следующий шаг в освоении микроскопа на базе смартфона, устранив необходимость в специальном источнике света11b.
Микрофлюидные устройства, известные как лаборатория на чипе, или миниатюрные общеаналитические системы (μTAS)12, очень успешно применяются для ускорения диагностики инфекционных болезней. Инженеры из Корнельского университета использовали такую основанную на химии систему для диагностики вируса герпеса, вызывающего саркому Капоши, с помощью смартфона13. Дешевый фотодетектор для оптического считывания использовался в Руанде для диагностики ВИЧ у 70 пациентов (ошибка только в одном случае), на что ушло 20 минут. Его чувствительность и оригинальность можно сравнить с классическим тестом ИФА (иммуноферментным анализом)12. Очень дешевая, высокопроизводительная диагностика с использованием бумажных анализаторов жидкостей, таких как кровь или моча, известных как μPAD12, дает быстрые результаты и по инфекционным болезням, и по незаразным болезням14.
