Феномен утренней зари.
Как вы знаете, я – диабетик I типа. Я не вырабатываю инсулина вообще. Если я решу голодать в течение 24 часов, т.е. вообще ничего не есть в течение суток – мне потребуется ввести 2 ¾ единицы «длинного» инсулина утром, чтобы на 18 часов предотвратить глюконеогенез. Если я буду проверять сахар крови каждые несколько часов, он будет оставаться постоянным, подтверждая, что инсулин подавляет глюконеогенез.
Если через 18 часов после первого укола, и если я всё ещё голодаю, я введу ещё 2 ¾ единицы инсулина, то здравый смысл подсказывает, что вторая доза подавит глюконеогенез на всю ночь. Я ложусь спать и просыпаюсь через 9-10 часов. При пробуждении я проверяю сахар. Вместо ожидаемого постоянного значения, каким оно было в период моего бодрствования, сахар у меня сейчас на 1,1 – 5,5 ммоль/л больше, чем был вчера вечером перед сном. Если я проделаю такой же эксперимент неделей позже, я получу то же самое повышение сахара крови. Почему так происходит?
Хотя точная механика феномена утренней зари ещё не совсем ясна, исследования показывают, что печень в утренние часы выводит больше циркулирующего в крови инсулина, чем в другие часы. Не имеет значения, свой это инсулин или вводимый, для печени это не важно. В крови недостаточно инсулина, чтобы предотвратить глюконеогенез, следовательно, сахар крови по утрам выше, чем на ночь27. Это не проблема для недиабетика, т.к. его тело с полностью рабочей поджелудочной просто выработает больше инсулина.
Проводились эксперименты - исследователи замеряли сахар крови каждый час в течение ночи в одинаковых условиях. Было обнаружено, что сахар крови увеличивается примерно через 8-10 часов после отхода ко сну у большинства людей, подверженных влиянию этого феномена. Это конечно же не значит, что вам нужно спать всего лишь по 7 часов ночью во избежание его. И время, требуемое для повышения сахара крови, и величина повышения меняются от человек к человеку. У одних повышение может быть незначительным, тогда как у других – весьма заметным. Это одна из причин, по которой любая по-настоящему работающая система нормализации сахара крови должна быть адаптирована к конкретному человеку.
Хотя это больше характерно для диабетиков I типа, у многих диабетиков II типа также встречаются признаки этого феномена. Как вы увидите далее, способы лечения, описанные в этой книге, дают нам возможность справиться с ним.
Гастропарез.
Этому заболеванию посвящена целая отдельная глава – 22. В ней мы детально рассмотрим его и всё, что с ним связано. Однако важно упомянуть его в списке факторов, которые могут привести к неожиданным показателям сахара крови.
У большинства людей, страдающих диабетом продолжительное время, уже имеются нарушения в работе нервов, отвечающих за управление мышцами желудка и кишечника. Диабетический гастропарез (слабо работающий или вообще парализованный желудок у диабетиков) вызывается годами повышенного сахара крови. И у диабетиков I типа, и у диабетиков II типа, у которых не происходит выработки достаточного количества инсулина, гастропарез может оказать непредсказуемое влияние на сахар крови. Как и диабет, гастропарез может протекать как в сильной, так и в средней форме. В самых тяжёлых случаях люди в течение нескольких дней могут страдать от запоров, отрыжки, рвоты, жжения в грудной клетке, вздутия живота. Но гораздо чаще, однако, гастропарез протекает в более мягкой форме, когда физические симптомы не очень заметны, но уровень сахара при этом сильно отклоняется от ожидаемых значений.
Наибольшие проблемы с гастропарезом возникают, если вы вводите инсулин. Если принимать инсулин перед едой для компенсации последующего повышения сахара, а при этом пища остаётся в желудке, и глюкоза не попадает в кровоток, как ожидалось, то введённый инсулин может опасно понизить сахар в крови. Я знаю трёх человек, которые ежедневно испытывали состояния беспамятства и судороги после приёма пищи в течение нескольких лет, пока я не встретил их и не поставил им диагноз – гастропарез.
Существуют, однако, способы повысить сахар в крови даже не смотря на подобное тяжёлое заболевание, они подробно обсуждаются в главе 22.
Стресс и сахар крови.
В течение многих лет множество врачей обвиняют эмоциональный стресс в частых и необъяснимых колебаниях сахара крови, которые испытывают многие пациенты. Это неточный и вероятно корыстный диагноз. Он перекладывает ответственность за необъяснимые колебания сахара на плечи пациента и снимает ответственность с врача за проверку назначенного лечения. Стресс определённо влияет на здоровье, в этом нет никаких сомнений. Я просмотрел более миллиона записей контроля сахара крови и моих пациентов и моих собственных. Вывод, который я делаю из этих многолетних наблюдений – даже самый продолжительный эмоциональный стресс крайне редко непосредственно влияет на сахар крови. Он, однако, может опосредованно влиять на сахар крови, вызывая переедание или приводя к послаблениям в выборе пищи, что в свою очередь приводит к повышению сахара крови.
Я знаком со многими диабетиками, у которых случались стрессы из-за неудачных браков, потери бизнеса, медленной смерти близких родственников, а также множества других жизненных ситуаций, которые случаются у всех, и их приходится терпеливо переживать. Все эти случаи имеют одно общее свойство: все они не происходят внезапно, а длятся на протяжении многих дней и даже лет. Я всё ещё не увидел, что такие ситуации непосредственно влияют на сахар крови. Во всех подобного рода ситуациях, когда кажется, что абсолютно всё вышло из-под контроля, помните, что есть одна вещь, которую абсолютно точно вы можете контролировать – это ваш сахар крови.
Всплески адреналина.
Многие пациенты сообщают о внезапных всплесках сахара крови после кратковременных случаев сильного стресса. Это могут быть, например, автомобильная авария без физических травм, выступления перед большой аудиторией, важные экзамены в школе, жёсткие споры с людьми на грани конфликта. Я иногда даю интервью на телевидении и всегда проверяю, и если нужно, корректирую свой сахар непосредственно перед интервью и сразу после. До тех пор, пока я не привык к таким событиям, мой уровень сахара неизбежно увеличивался на 4-5,5 ммоль/л, даже если я внешне выглядел совершенно расслабленным. Исходя из своего личного опыта и наблюдений за моими многочисленными пациентами, я делаю однозначный вывод: при наличии стрессовой ситуации, вызывающей выброс эпинефрина (адреналина) в кровь, что можно определить по учащённому сердцебиению и дрожи в конечностях, почти наверняка сахар крови также будет расти. Эпинефрин является одним из гормонов, заставляющих печень превращать запасённый гликоген в глюкозу. Это часть той реакции, которая называется «бей или беги» - попытка тела выделить достаточно энергии для разрешения угрожающей ситуации путём победы над врагом или бегства. Диабетики II типа, которые вырабатывают много инсулина, менее подвержены всплескам сахара при стрессе, чем те, кто вырабатывает мало или вообще не вырабатывает инсулин.
Временные всплески сахара сразу после стрессового события вполне объяснимы влиянием стресса, тогда как повышенный сахар крови на протяжении нескольких дней или недель крайне редко может быть объясним влиянием стресса. Мне неизвестен ни один случай, когда бы продолжительный повышенный сахар крови мог быть объяснён влиянием стресса, не важно, у диабетиков или недиабетиков. Таким образом, если после долгого периода нормальных сахаров вы испытываете повышение сахара, то следует искать причину не в стрессе, а в чём-то ещё.
Общая анестезия.
Диабетики I типа и большинство диабетиков II типа, если только не компенсируют специально дополнительными дозами инсулина, при общей анестезии испытывают повышение сахара крови.
Инсулинрезистентность, вызванная повышенным сахаром крови.
Существует минимум 5 причин повышенной инсулинрезистентности – наследственность, обезвоживание, инфекции, лишний вес и повышенный сахар крови. Способность инсулина участвовать в переносе глюкозы из крови в печень, мышцы, жир и другие клетки нарушается при повышении сахара крови. Пониженная эффективность инсулина, известная также как инсулинрезистентность, приписывается к явлению, называемому пострецепторный дефект в утилизации глюкозы. Например, если 1 единица своего собственного или введённого инсулина снижает у вас сахар с 7 до 5 ммоль/л, то человеку с инсулинрезистентностью понадобится 3 единицы для снижения сахара с 24 до 22 ммоль/л.
Посмотрим, что произойдёт если я, диабетик I типа, буду голодать и введу ровно столько «длинного» инсулина, чтобы поддерживать сахар на уровне 5 ммоль/л в течение 18 часов. Если я съем 8 граммов глюкозы (этого достаточно, чтобы поднять сахар до уровня 7,2 ммоль/л), то есть вероятность того, что из-за повышенного уровня сахара мой сахар крови не просто поднимется до уровня 7,2 ммоль/л и останется таким. Он будет продолжать медленно повышаться в течение всего дня, и через 12 часов после съедания глюкозы он станет 9,2 ммоль/л. Инсулинрезистентность, как минимум для диабетиков I типа, растёт с ростом сахара и именно поэтому повышенный сахар крови должен быть скорректирован как можно скорее. Т.к. у диабетиков II типа всё ещё вырабатывается свой инсулин, у них с большей вероятностью произойдёт автоматическая коррекция повышенного сахара.
