Глава 8. Создание плана лечения.
Основной план лечения, как его структурировать.
Сейчас, когда вы знаете различные факторы, влияющие на уровень сахара, мы можем приступить к обсуждению плана действий. Нормализация сахара крови для большинства диабетиков может быть достигнута при помощи одного из четырёх основных планов. Хотя выделяют всего два типа диабета, на самом деле существует множество вариаций, обычно диабета II типа, и план действий для одного типа не обязательно подойдёт для другого. Каждый план должен быть подготовлен индивидуально. Каждый из планов может быть сильно усложнён в зависимости от степени заболевания.
Для диабетиков II типа
1 уровень: диета (и соответствующее снижение веса)29;
2 уровень: диета (и соответствующее снижение веса) плюс упражнения;
3 уровень: диета (и соответствующее снижение веса) плюс упражнения, плюс приём лекарств, повышающих чувствительность к инсулину или инсулиноподобных лекарств;
4 уровень: диета (и соответствующее снижение веса) плюс упражнения, плюс введение инсулина с или без лекарств.
Для диабетиков II типа
То же, что описано в уровне 4 выше, с добавлением множественного ввода инсулина, и с гадательным эффектом от физических упражнений для контроля уровня сахара. Применение лекарств, повышающих чувствительность к инсулину нужно только для тех людей, которым требуется повышенные дозы инсулина, как, например, для страдающих ожирением или синдромом поликистоза яичников (см. приложение Е).
Структура плана лечения.
Что же такое нормальный уровень сахара? Что мы видим у недиабетиков? Ответы зависят от того, у кого вы спрашиваете. Мне попадались в научной литературе цифры в диапазоне от 3,3 до 7.7 ммоль/л. Мой опыт измерения в разные периоды времени у недиабетиков, не страдающих ожирением, а также данные из огромного числа исследований показывают, что нормальный уровень сахара колеблется в достаточно узких пределах 4,2 – 5.3 ммоль/л при пробах крови из пальца, за исключением случаев, когда приём пищи содержал большие дозы быстроусвояемых углеводов.
Обычно я ставлю в качестве цели показатель 5,0 ммоль/л для большинства моих пациентов, применяющих инсулин. Этот показатель является тем уровнем, которое мы стремимся поддерживать 24 часа в сутки, а не среднее значение. Даже среднее значение в 5 ммоль/л может означать, что уровень сахара колеблется от 3,3 до 7,7 ммоль/л, а это фактически означает качели, что не есть хорошо. Нашей задачей является подбор такого плана действий, какой позволит вам соскочить с этих качелей и больше на них не попадать.
Тем, кому не требуются инъекции инсулина для поддержания уровня сахара, и тем, кто демонстрирует стабильные показатели уровня сахара, я назначаю целевой показатель в 4,4 – 4.7 ммоль/л. Это предполагает, что пациент привык поддерживать таким уровни, т.е. не испытывает гипогликемии (низкий сахар крови).
Одним из важных условий, которые необходимо учитывать при установке целевого показателя, является тот факт, что люди, имевшие большие уровни сахара на протяжении месяцев или даже лет обычно испытывают неприятные симптомы гипогликемии в процессе возврата к нормальным уровням сахара. Те, кто привык к уровню сахара в 16,5, при уровне в 5,6 могут чувствовать себя плохо. В таких случаях мы можем начать с показателя в 8,9 ммоль/л. Далее в процессе лечения этот показатель планомерно снижается к требуемым нормальным значениям.
Редко так случается, что первоначальная диета и план приёма лекарств приводят к постоянному желаемому результату. Некоторые, после нескольких дней на диете обнаруживают что-то нежелательное, например, недостаточное количество еды в одном из приёмов пищи. Поэтому часто бывает необходимо экспериментировать с планом, внося небольшие изменения на основе личных предпочтений пациента и показателей сахара.
Люди часто демонстрируют разочарование, если не видят быстрого улучшения, так что, где возможно, я вношу изменения в план каждые несколько дней, чтобы показать, что наши усилия приводят к положительным изменениям. Если первый этап подразумевает только диету, я прошу своих пациентов приносить или присылать по факсу показатели сахара крови примерно через неделю после окончания их обучения у меня. Если я прописываю применение инсулина, я хочу увидеть результаты уже через несколько дней. Я хочу убедиться, что показатели сахара не будут падать ниже 3,9 ммоль/л. Я прошу своих пациентов звонить мне в любое время дня и ночи, если их показатели сахара упадут ниже этого уровня или пациенты будут обеспокоены чем-то в инструкциях. Дополнительные посещения или консультации по телефону могут быть необходимы через каждые несколько дней или недель, в зависимости от того, как быстро показатель сахара приближается к заданному значению.
Множество пациентов приезжает ко мне в офис за городом, многие проезжают для этого тысячи миль. На самом деле, частые визиты могут быть для таких пациентов бесполезны. Для них я планирую «телефонные визиты». Пациенты шлют мне по факсу показатели сахара на специальных листах «Глюкографа III».
Подобные визиты, по телефону или личные, позволяют мне лучше корректировать исходный план, улучшать качество программы путём исправления ошибок, которые пациенты могут ненароком совершать. Подобные «живые» тренировки гораздо более эффективны, чем просто чтение книг или прослушивание нескольких лекций30.
Начало лечения вместе с доктором.
Хотя у каждого доктора могут быть свои требования, я приведу далее информацию о том, как построен процесс у нас. Таким образом вы получите общее представление о том, как должна работать комплексная программа лечения сахарного диабета.
Исходя из моего опыта, пациенты гораздо охотнее следуют плану лечения, который показывает им конкретные результаты. Сильное улучшение сахара крови, нормализация веса, остановка или откат осложнений диабета, а также ощущение общего улучшения здоровья – вот наилучшие методы, убеждающие пациента придерживаться программы лечения.
В литературе по диабету много написано про важность сотрудничества самого пациента в деле достижения хороших результатов. Неудачи в лечении часто приписываются «недостатку сотрудничества». Я считаю, что неразумно ожидать сотрудничества и следования плану лечения, в котором почти ничего не объясняется, а в случае стандартного лечения, предлагаемого АДА, и вдобавок и не являющегося эффективным. Что нам надо сделать, так это разработать разумный и осуществимый план, который вы понимаете и с которым согласны. Когда я работаю с моими пациентами в офисе, я не просто прошу мой персонал раздать копии диеты и ожидаю от пациентов автоматического ей следования. Диета и план лечения являются предметом для детального обсуждения. Нравится ли вам репа? Отлично, вероятно, мы можем включить её в вашу диету, хотя я, например, вряд ли съел хоть одну за всю свою жизнь. Неразумно пытаться заставить следовать моим личным предпочтениям моих пациентов. Только если человек понимает и соглашается с планом можно ожидать сотрудничества. Но для того, чтобы сотрудничество продолжилось, пациенты должны видеть быстрые и положительные результаты.
Не все могут следовать предложенному плану лечения. Например, если человек всю свою жизнь ел высокоуглеводную пищу, ему будет практически невозможно переключиться сразу же на низкоуглеводную диету, но для таких случаев есть свои методы решения (см главу 13). Кто-то совершенно не приемлет занятий спортом. Но для абсолютного большинства мы можем разработать работающий план лечения. Например, если тот, чей сахар должен контролироваться при помощи физических упражнений и диеты, совершенно не приемлет физические упражнения, взамен я прописываю лекарства, снижающие инсулинрезистентность.
Первые визиты к врачу.
Когда я принимаю пациентов, живущих неподалёку, я обычно назначаю им первое посещение – ознакомительное, а затем несколько посещений для разработки плана лечения по 2-3 часа каждое. Длительность визитов имеет огромное значение для достижения быстрых результатов. Однако многие страховые компании не любят платить за длительные визиты к врачу, и особенно для обучения лечению диабета, поэтому часто бывает необходимо разбивать первоначальное обучение на несколько посещений. Хотя мне это и не нравится, я делал это не раз для пациентов, живущих недалеко, для пациентов издалека это просто неприемлемо. При первом посещении я всегда беру анализ крови на HgbA1C. С течением времени при следовании курсу лечения неизбежный прогресс будет заметен по снижению этого показателя, что даёт огромную поддержку и волю продолжать лечение. Я предпочитаю первые визиты разбивать на три этапа.
Ознакомительный визит.
