более или менее повышенная устойчивость, необходимая для развития паранойи. Однако, легко понять, что все аномалии, которые являются дефектами, могут быть обозначены и как задержки развития.
Понятие о паранойе
Итак, существенным в понятии о паранойе является возникновение устойчивой бредовой системы из определенного вышеуказанного кататимного механизма при неизмененной в остальном психике. Этот механизм приводится в действие конфликтом, который как будто касается внешних обстоятельств, но в действительности получает свою остроту вследствие внутренних затруднений, в большинстве случаев или всегда в форме чувства малоценности, в котором нельзя себе признаться и с которым нельзя примириться.
Создание бреда с помощью аффективной выключающей силы, оказывающей резкое и длительное воздействие на отдельные комплексы, возможно при весьма разнообразных в остальном предрасположениях. Так как такое предрасположение может быть также создано легким шизофреническим процессом, то между шизофренией и паранойей существует двойная связь – во-первых, потому что наследственность при этих заболеваниях до известной степени одинакова, а, во вторых, и потому что определенная легкая степень шизофрении благоприятствует возникновению параноического состояния. Нередко встречаются острые заболевания, которые производят сначала впечатление паранойи, а некоторое время спустя оказываются шизофренией. Все-таки случаи такой перемены диагноза не так многочисленны, чтобы мы имели право приписывать большую часть случаев паранойи шизофреническому процессу. И наоборот: даже при подробном анамнезе мы лишь в редких случаях находим в предшествующей жизни несомненного параноика моменты, возбуждающие подозрение относительно предшествовавшего шизофренического процесса. Но генезис бреда одинаков в обоих случаях, и шизофрения не всегда заходит так далеко, чтобы специфические для нее симптомы стали очевидны; следовательно, можно предположить, что понятие о шизофрении, как о психозе, в основе которого лежит анатомический процесс, пересекается с понятием о паранойе, так как некоторые, хотя и весьма частые случаи в которых мы в течение продолжительного времени находим только картину паранойи, могут все же быть основаны на шизофреническом процессе.
В таких случаях, как наш случай канцелярской помощницы (1) или описанный Гауппом случай Вагнера или случай Руссо, нельзя отделаться от сомнения, не скрывается ли за ними нечто шизофреническое.
Вестертерп стремится в одной важной работе провести различие между доступными для нашего «вчувствования» случаями паранойи с бредом величия, бредом ревности, религиозным бредом, параноическим сутяжничеством, с одной стороны, и paranoia persecutoria, с другой. Последняя соответствует, по его мнению, психическому процессу и занимает среднее место между первой формой и шизофренией.
При шизофрении развитие бреда непонятно и недоступно для «вчувствования» здорового человека; в данном случае нет переходных ступеней к здоровой психике; первые проявления качественно совершенно отличны от проявлений при выраженной болезни. Для пациента прежде всего важен факт преследования, а вопросом о том, почему его преследуют, он интересуется мало или вовсе не интересуется. Формирование бреда вытекает не из характера, а из первичных патологических феноменов. Болезнь наступает в определенное время без понятной связи с каким-нибудь значительным событием.
Прекрасные наблюдения, описанные в работе Вестертерпа, равно как и обсуждение их, могут во многом способствовать выяснению вопроса: паранойя – шизофрения. Но и они не разрешают его окончательно.
Мое первое возражение заключается в том, что описанные Вестертерпом случаи paranoia persecutoria вовсе не подходят под понятие паранойи, описанное Крепелином и принятое многими авторами, в том числе и мною. Один из его пациентов не работает с момента наступления болезни (в течение 4 лет), не хочет никого видеть, не выходит на улицу, испытывает страх у себя в комнате, предъявил к своей жене бессмысленное требование уложить его в корзину и отнести на вокзал. Другому весь мир представляется измененным; когда он видел что-нибудь красное, например, книгу, она казалась ему объятой пламенем; все вещи имели в его глазах другой цвет; он испытывал чувство обморока, усталости, грусти. Третий глупеет, несмотря на хорошее предрасположение и лелеемые им высокие планы, и развивает слабоумные бредовые идеи и т. д. Одним словом, мы видим описание таких состояний, такого течения болезни, какое мы наблюдаем ежедневно отчасти при выраженной шизофрении, отчасти же при заболеваниях, которые были в прошлом несомненными шизофрениями или будут ими впоследствии. Почему мы не можем считать их случаями шизофрении, которые задержались несколько дольше, чем другие случаи, или прочно остановились на этой стадии развития? До тех пор, пока этот вопрос останется неразрешенным, всякое выделение каких бы то ни было параноидных форм будет висеть в воздухе. Это относится ко всем попыткам такого рода, в том числе и к попытке Клейста и к парафрении Крепелина, которая, впрочем, утратила теперь всякое право на существование благодаря катамнестическим данным (две трети этих случаев развились согласно имеющимся до настоящего времени данным в ясно выраженную шизофрению, т. е. по меньшей мере столько же, сколько и при острых кататониях или при некоторых других неоспоримых шизофренических формах).
Но какое мы имеем основание для отграничения паранойи от шизофрении после того, как мы сами сводим некоторые формы с большей или меньшей вероятностью к шизофреническому процессу и предполагаем в остальных случаях шизоидное предрасположение? Прежде всего в подавляющем большинстве всех случаев, относимых Крепелиновской школой к паранойе, никогда не наступает слабоумия, и эти больные вообще не проявляют каких бы то ни было специфических шизофренических симптомов. Хотя это и не является безусловным доказательством, но оно с большой вероятностью говорит за то, что есть случаи, в которых дело доходит до такой бредовой системы без мозгового процесса. Работа Вестертерпа отлично показывает, что бредовые построения, доступные для нашего «вчувствования» и развивающиеся из характера больного, обычно протекают совсем иначе, чем шизофренические бредовые образования. Паранойя проявляется почти всегда лишь в зрелом возрасте, когда исчезают надежды на достижение поставленных себе в жизни целей или, как утверждает Гаупп, когда уменьшается приспособляемость, в то время как шизофренические процессы наступают в общем раньше, но этот факт не может, конечно, служить основанием для разграничения обеих болезней, так как именно параноидные формы шизофрении также имеют склонность наступать в более позднем возрасте. Гораздо важнее то обстоятельство, что параноики обнаруживают меньше диспластических признаков, чем шизофреники, если рассматривать оба эти заболевания как одно целое. (Среди шизофреников параноики обнаруживают меньше всего «дегенеративных признаков»). И если бы даже все вышесказанное было недостаточным нозологическим обоснованием для разграничения Крепелиновской паранойи от шизофрении, то мы должны были бы сделать это из практических соображений, так как паранойя требует во всех отношениях совершенно иного лечения. И мы практически можем провести такое разграничение, так как при более тщательном наблюдении мы можем с таким же успехом отличать паранойю от шизофренических форм, с каким мы клинически отличаем сифилис мозга от прогрессивного паралича. Единственное возражение, которое я мог бы привести против резкого отграничения паранойи от шизофрении, это указание на то обстоятельство, что
