И диабетики I типа, и те диабетики II типа, чьи бета-клетки производят мало или не производят инсулин вовсе, показывают значительные изменения в показателях сахара крови даже при относительно небольших изменениях в диете, уровне физической активности и т.п. Если сахар крови постоянно показывает изменение на 1,11 ммоль/л в течение дня, то вам, вероятно, следует ежедневно измерять сахар крови до конца жизни. Такое частое измерение необходимо, чтобы вы могли корректировать высокие сахара крови с помощью «Лизпро» или слишком низкие показатели с помощью таблеток глюкозы (см. следующий раздел).
У меня было много пациентов, соблюдающих наш режим лечения, чьи сахара были достаточно стабильными, даже при условии, что им требовалось ежедневно 5 уколов инсулина. Таки людям обычно требуется мало инсулина – для взрослых это менее 8 единиц суммарно в день. Если вы попадаете в эту категорию, вероятно, ваши бета-клетки ещё производят свой инсулин. Это позволяет вашему организму выравнивать пики и провалы, которые в противном случае возникали бы в вашем профиле сахара крови. В таком стабильном случае (сахар колеблется менее, чем на 1,11 ммоль/л) нет необходимости ежедневно контролировать сахар. Вместо этого было бы полезно собирать полный профиль (5-7 тестов) в течение дня каждые две недели. Если вы заметите отклонения, следует продолжить измерения в течение нескольких следующих дней, чтобы увидеть, будут ли они продолжаться или нет. Если будут, то вам следует связаться со своим лечащим врачом, возможно, он захочет выяснить, с чем эти изменения связаны. Если вы заболели, или, скажем, у вас есть ребёнок школьного возраста, который может прибегать с улицы замёрзшим, вы можете решить проверять свой сахар ежедневно. Если ваш врач прописал вам стероиды в таблетках или в виде уколов для лечения других заболеваний, таких как астма или бурсит, то вам следует проводить проверку сахара крови ежедневно, т.к. профиль сахара крови существенно изменится.
Ещё несколько соображений о «Лизпро», «Аспарте» и «Глюлизине».
Возможно вы читали одну из моих предыдущих книг и уже компенсируете повышенный сахар с помощью «Регуляра». Если это так, то будьте осторожны, применяя «Лизпро», «Глюлизин» или «Аспарт». Они более эффективны, чем «Регуляр», поэтому одна и та же их доза снижает сахар больше, чем та же доза «Регуляра». Например, я обнаружил, что 1 единица «Регуляра» снижает сахар на 2,22 ммоль/л, 1 единица «Лизпро» снизит сахар на 3,33 ммоль/л. Именно поэтому я рекомендую вводит для начала всего 2/3 дозы «Лизпро» от дозы «Регуляра». Далее, основываясь на влиянии её на сахар крови, вы уже сможете подобрать правильную дозу.
Я также обнаружил, что если использовать «Лизпро» для компенсации еды, то сахар крови становится менее предсказуемым, чем если его компенсировать с помощью «Регуляра». Этот эффект не был описан при клинических испытаниях, возможно из-за того, что при испытаниях пациенты соблюдали высокоуглеводную диету, при которой колебания сахара столь высоки, что этот эффект не был заметен. Несмотря на этот эффект, я считаю, что «Лизпро» отлично помогает тем, кто применяет его правильно. Я рад, что он сейчас легко доступен. Стоит также упомянуть, что «Лизпро» доступен в маленьких картриджах (3 см³). Его легко и удобно можно носить в кармане или кошельке, он не требует охлаждения. При использовании картриджей вставьте иглу в него и затем очень медленно вытащите поршень шприца. Не впускайте воздух внутрь картриджа. Если вы набрали слишком много инсулина, не впрыскивайте его обратно, сбросьте излишек в мусорную корзину, в цветочный горшок и т.п.
«Аспарт» и «Глюлизин» действуют практически также, как «Лизпро», хотя и чуть менее быстро.
Инсулиновые помпы.
Много усилий и средств было потрачено для продвижения на рынке инсулиновых помп. Они были разработаны для того, чтобы сделать легче многократный ежедневный ввод инсулина. Они также позволяют отказаться от «длинного» инсулина.
Сам прибор состоит из двух частей:
Помпы размером с небольшой карманный калькулятор, который можно носить на ремне, держать в кармане или прицепить к одежде.
Пластиковая трубка с иглой, которая вводится под кожу, обычно сразу над талией. Игла и пластиковая трубка обычно меняются каждые 2-3 дня.
Помпа заправляется раствором «Лизпро» или другого «ультрабыстрого» инсулина, одной заправки хватает на несколько дней. Помпа осуществляет впрыск малых доз базального инсулина на протяжении всего дня, давая тот же эффект, что и введение «длинного» инсулина дважды в день. Базальный уровень инсулина обычно выставляется пользователем, он также может быть настроен изменяться автоматически в разное время дня. Дозы инсулина перед едой или корректирующие дозы после еды быстро выставляются на помпе и затем вводятся одним нажатием кнопки.
Инсулиновые помпы имеют следующие преимущества:
Не нужно носить с собой набор шприцев, однако катетеры и другие расходные материалы всё равно носить с собой надо.
Ввод корректирующих доз очень лёгок и удобен.
Помпы могут быть настроены автоматически повышать базальный инсулин незадолго перед пробуждением утром, тем самым компенсируя «феномен утренней зари».
С другой стороны, помпы имеют и ряд недостатков:
Отказ помпы, катетер может выскочить из кожи, свёртывание инсулина, перегиб или разрыв трубки – всё это может случиться, несмотря на сложную систему мониторинга и сигнализации о состоянии помпы. В результате у многих пациентов I типа возникал ночью кетоацидоз.
Есть существенный риск занести инфекцию в месте, где под кожу введена игла катетера. В некоторых случаях требовалось даже хирургическое вмешательство для установки дренажа.
Бывают также случаи гипогликемии средней тяжести, возможно, из-за механических проблем с помпой.
Их нельзя использовать для внутримышечного введения инсулина для более быстрой компенсации повышенных сахаров.
У всех пациентов, кого я наблюдал, и кто использует помпы в течение долгого времени (семь и более лет), имеется фиброз (образование рубцов) в месте ввода катетера. Это настолько ухудшало усвояемость инсулина, что даже большие дозы его не справлялись с контролем сахара крови. У таких пациентов влияние помпы на сахар было непостоянным.
До недавнего времени на помпах нельзя было настроить дозы меньшие, чем 0,1 единицы в час. Это приводило к тому, что минимальная доза базального инсулина была 2,4 единицы в сутки, что не давало возможности проводить тонкую настройку вводимых доз. Например, мне требуется 3 единицы «Гларгина» дважды в день в качестве базального инсулина. В случае использования помпы мне пришлось бы вводить либо слишком мало – 4,8 единицы (2х2,4), либо слишком много – 7,2 единицы (3х2,4). Некоторые производители сейчас выпускают помпы с возможностью ввода до 0,01 единицы в час, что решает данную проблему.
Многим не нравится сам факт того, что в их тело будет постоянно вставлена игла катетера.
У людей возникают сложности с четырьмя важным процессами – сном, принятием душа, плаванием и сексом.
По моему опыту, помпы не обеспечивают лучшего контроля за сахаром крови, чем многократные уколы. Вопреки сложившемуся мнению, помпы вовсе не измеряют уровень сахара крови постоянно и не корректируют его автоматически. Более того, большинство помп запрограммировано вводить болюсный инсулин, рассчитанный на компенсацию различных доз углеводов, при этом совершенно не учитывается съеденный белок и Закон Малых чисел.
Недавно в продажу поступила помпа («ОмниПод»), которая использует очень тонкую иглу и очень хорошую и короткую трубку. С ней боль от введения иглы практически ушла, и проблемы с присутствием инородного предмета под кожей значительно уменьшились. Но шаг дозы базального инсулина, однако, все ещё высок – 0,5 единицы в час. Возможно, этот недостаток будет устранён в будущем.
Ингаляционный инсулин.
В 2006 году FDA одобрила применение порошкообразного инсулина, вдыхаемого через рот и всасывающегося через лёгкие. Он производится компанией «Пфайзер» и продаётся под маркой «Эксубера» (Exubera99). Аналогичные продукты разрабатываются и другими производителями.
Наконец разработан препарат, который вводится, не нарушая кожные покровы. Многие врачи и пациенты хвалят это достижение. Для диабетиков это и в самом деле преимущество, но не слишком ли это хорошо, чтобы быть правдой?
Продукт расфасован в пакеты по 1 и 3 мг и применяется в виде аэрозоля – пластикового баллончика примерно 5 см в диаметре, 16,5 см длиной в сложенном состоянии и примерно 28 см в рабочем. Разрешён к применению перед едой для диабетиков I и II типа.
Если вы уже попробовали предложенный мной метод безболезненных инъекций, вероятно, вам покажется, что данный способ вдыхания не имеет преимуществ. Однако для основной массы тех, кто принимает инсулин, вводя его большими дозами, что же для них? Для них это просто спасение, также, как и для тех, что слышал ужасающие истории о болезненных уколах (скажем, от известной организации – Исследовательского фонда детского диабета). Множество таких людей откажутся от ввода инсулина через укол, и скорее предпочтут иметь высокие сахара крови или предпочтут глотать мощные сахароснижающие оральные препараты, которые практически выжигают бета клетки. Такие люди и создают рынок для вдыхаемого инсулина, хотя и преимущества для них также значительны.
