При расследовании настоящей аварии выявлено, что до пожара в 4-м отсеке машинная установка работала нормально. Нарушений инструкций личным составом 4-го отсека, которые могли бы привести к возникновению пожара, не выявлено. Исходя из предполагаемых причин возникновения пожара, личный состав не мог предупредить его возникновение, а личный состав 4-го и 5-го отсеков быстро погиб, поэтому борьба с пожаром в этих отсеках не велась. Личный состав других отсеков мер по борьбе с пожаром не принял (включение орошения 4-го отсека, применение огнетушителей).
Мероприятия по повышению живучести подводных лодок проекта А615 и безопасности использования их машинных установок.
Комиссия, изучив обстоятельства возникновения пожара на подводной лодке М-256, имевших ранее случаев пожаров и взрывов на подводных лодках этого проекта, и учитывая мнение личного состава, плавающего на этих лодках, считает, что:
— борьба за живучесть на подводных лодках пр. А615 в значительной мере затруднена из-за чрезмерной стесненности, вызванной большой технической насыщенностью;
— средства по обеспечению пожаро- взрыво- и газобезопасности этих подводных лодок несовершенны и недостаточны.
Для повышения живучести подводных лодок этого проекта и безопасности эксплуатации их машинных установок необходимо:
1. Выполнить исследовательские работы по изучению причин возникновения пожаров и взрывов, а также загазованности жилой части 4-го, 5-го, 6-го отсеков.
2. Провести испытания на взрывосгойкость ПЛ М-258.
3. Установить постоянно действующий газоанализатор для непрерывного контроля за кислородом в 4-м и 5-м отсеках.
4. Установить причины парения в выгородке 6-го отсека во время работы двигателя по замкнутому циклу и их устранить...
Предложения по дальнейшему использованию подводных лодок проекта А615.
Плавание подводным лодкам проекта А615 запретить до выполнения указанных мероприятий по повышению их живучести и безопасности эксплуатации машинной установки. Эти мероприятия внедрить в первую очередь на трех подводных лодках и произвести всестороннее их испытание. По результатам испытаний принять окончательное решение по модернизации и использованию остальных подводных лодок. Для проверки причин возникновения пожаров и взрывов в натурных условиях считать целесообразным выделить одну подводную лодку проекта А615 (для этой цели была выделена М-257. — В.Ш.)
Предложения по дальнейшему использованию подводной лодки М-256.
В результате пожара в 4-м и 5-м отсеках и затопления всех отсеков прочного корпуса на подводной лодке произошли следующие основные повреждения:
— деформирована переборка 21 шпангоута;
— деформирован обрешетник настила аккумуляторной ямы;
— аккумуляторная батарея залита водой;
— в районе 4-го отсека сгорели все трассы кабелей и изоляция корпуса, лопнули четыре трубки системы гидравлики, обгорели все механизмы, аппаратура и контрольно-измерительные приборы, часть фланцевых и штуцерных соединений, сальниковых уплотнений системы оказались негерметичными;
— деформирована продольная переборка выгородки 6-го отсека;
— все механизмы, приборы и аппаратура в течение 23 суток находились в морской воде, в результате чего большая часть механизмов и особенно электрооборудование вышли из строя и к восстановлению непригодны.
Для восстановления подводной лодки, с учетом индивидуальных заказов, потребуется ориентировочно не менее двух лет, а стоимость будет значительно превышать стоимость серийной подводной лодки (15 — 20 млн. рублей). Учитывая весьма большой объем восстановительных работ, трудности в размещении заказов на единичное изготовление оборудования, длительность срока восстановительных работ, а также высокую стоимость, восстанавливать подводную лодку нецелесообразно.
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ
1. Пожар в 4-м отсеке подводной лодки М-256 явился следствием одной из перечисленных причин возникновения пожара:
— самовозгорание горючих материалов при высокой концентрации кислорода в 4-м отсеке;
— короткое замыкание электрокабелей с образованием вольтовой дуги и последующим возгоранием горючих материалов;
— возгорание масла гидравлики, попавшего в распыленном виде в отсек на светильник из негерметичной системы гидравлики с последующим возгоранием горючих материалов.
2. Нарушений инструкций личным составом подводной лодки, которые могли бы привести к возникновению пожара, не выявлено. Исходя из предполагаемых причин возникновения пожара, личный состав не мог предупредить его возникновение.
3. Плавание подводных лодок проекта A615 может быть разрешено только после выполнения всех мероприятий по повышению живучести подводных лодок этого проекта, обеспечению взрывопожарогазобезопасности и надежности в эксплуатации машинных установок.
4. Аварийную подводную лодку М-256 не восстанавливать, в дальнейшем ее корпус использовать в учебных целях, а исправные механизмы для запасных частей.
5. Оборудовать места базирования подводных лодок проекта A615 установками по получению газообразного кислорода. Организовать в этих местах проверку и ремонт приборов автоматики и газового анализа, а также работу химических лабораторий соединений.
6. Комплектование подводных лодок проекта A615 производить наиболее способными, опытными офицерами и старшинами-сверхсрочниками.
7. Обеспечить высокое качество обучения и эксплуатационной подготовки инженер-механиков и машинных команд с привлечением ведущих конструкторов проектов A615.
8. Обеспечить личному составу подводных лодок проекта А615 преимущественное положение по сравнению с аккумуляторными подводными лодками, повысив его штатно-должностные категории и денежное содержание».
Вспоминает контр-адмирал в отставке Вячеслав Кочетков: «Комиссия Генерального штаба Вооруженных сил СССР и промышленности провела расследование этого трагического случая. М-256 в пределах двух месяцев была поднята аварийно-спасательным судном катамаранного типа "Коммуна", отбуксирована в Кронштадт, обследована, разоружена и в последующем разрезана на металлолом».
Казалось бы, комиссия имела в руках все необходимые данные: показания свидетелей катастрофы и результаты осмотра подводной лодки, ее забортных устройств и технических средств. Однако реальных выводов и уроков из тяжелой катастрофы сделано не было. После аварии на определенный срок (около двух лет) была поставлена подводная лодка проекта А615 М-257 как испытательный стенд для того, чтобы все-таки найти причины взрывов и пожаров на подводных лодках с единым двигателем
«Испытания, — как пишет в своей книге «Подводные лодки с единым двигателем» В.А. Баданин, — показали, что единственная причина взрывов в машинных выгородках и газофильтрах — работа дизелей по замкнутому циклу при низкой концентрации кислорода в газовой смеси. В этих условиях в выхлопных газах образуется значительное количество окиси углерода, водорода, окиси азота и углеродов (канцерогенов), образующих иногда взрывоопасные смеси. С учетом полученных результатов впоследствии категорически запрещалось переводить дизель на работу по замкнутому циклу при заниженном содержании кислорода, т.е. меньше 19%. Но прошло время и снова подводные лодки этого проекта продолжили плавать сначала в дизель-электрическом, а потом в режиме по замкнутому циклу и опять продолжились пожары и гибель личного состава. Так 25 сентября 1965 года на подводной лодке М-258 (командир И. Порошин) в коридоре 6-го отсека произошел сильный взрыв, погибли четыре человека Официальная версия взрыва была заведомо ложной, так как в коридоре 6-го отсека была щелочная аккумуляторная батарея и выделять водород не могла, а было то, что уже было на аварийных подводных лодках М-259, М-256. Вывод один — причина взрывов и пожаров однозначно не была установлена
Многолетние раздумья, анализ последующих аварий на подводных лодках проекта А615, о которых знают только те, кто плавал на них, выработали твердое убеждение: причина взрывов и пожаров — технологические дефекты в системе автономного управления и контроля газоочистки, подачи кислорода и бортового газоанализа.
Причина гибели М-256 — поступление забортной воды внутрь прочного корпуса кормовых отсеков вследствие выгорания сальников забортных устройств и последующая затем потеря продольной остойчивости.
Вот еще несколько примеров подобного рода, но уже с атомными подводными лодками. 12 апреля 1970 года в Атлантике, на подходе к Гибралтару по причине пожара в концевых отсеках через 79 часов 48 минут после всплытия в надводное положение погибла атомная подводная лодка К-8 (командир капитан 2-го ранга В. Бессонов) и 58 человек личного состава.
7 апреля 1989 года в Норвежском море по причине опять же высокотемпературного пожара в концевых отсеках через 6 часов 16 минут после всплытия в надводное положение погибла атомная суперсовременная подводная лодка К-278 "Комсомолец" (командир капитан 1-го ранга Е. Ванин) и 42 человека личного состава.