мировой войны. Хотя отдельные аспекты опиоидного кризиса характерны только для США, в целом риску подвергаются и другие регионы; потребление опиоидов выросло также в Великобритании, Австралии и Канаде [322].
К сожалению, случаи передозировки наркотиков отслеживать трудно, поскольку на подтверждение связи смерти с употреблением наркотиков уходит очень много времени. Предварительные оценки числа смертей от передозировки за 2018 год в США были опубликованы только в июле 2019 года [323]. Отдельные локальные данные иногда появляются раньше, но для получения общей картины кризиса в масштабе всей страны требуется немало времени. «Мы постоянно смотрим назад, – говорит Розали Ликкардо Пакула, старший экономист организации RAND Corporation, которая занимается исследованиями в области государственной политики. – Нам плохо удается видеть то, что происходит в настоящий момент» [324].
Опиоидный кризис в США привлек всеобщее внимание в XXI веке, но Хавр Джалал и его коллеги из Питтсбургского университета полагают, что проблема возникла гораздо раньше. Изучив данные за 1979–2016 годы, они выяснили, что в этот период количество смертей от передозировки наркотиков росло экспоненциально: смертность удваивалась каждые десять лет [325]. При анализе данных по штатам во многих из них обнаружилась та же картина. Учитывая изменения в потреблении наркотиков, произошедшие за несколько десятилетий, такое постоянство роста выглядело удивительным. «Эта тенденция к прогнозируемому росту как минимум за 38 лет указывает на то, что нынешняя опиоидная эпидемия может быть новым проявлением давнего процесса, – отмечают исследователи. – И процесс может длиться еще несколько лет» [326].
Как бы то ни было, смерти от передозировки наркотиков – это только часть общей картины. Они ничего не говорят нам о событиях, ставших их причиной; человек мог начать злоупотреблять наркотическими препаратами за несколько лет до трагедии. Подобные временные промежутки между причиной и следствием характерны для большинства видов эпидемий. Когда люди контактируют с инфекцией, между воздействием и проявлением его эффекта обычно проходит какое-то время. Например, во время вспышки Эболы в 1976 году в Ямбуку люди заболевали через несколько дней после контакта с вирусом. В случае смертельной болезни с момента появления симптомов до смерти обычно проходит еще около недели. В зависимости от того, на какие данные мы смотрим – по заболеваемости или по смертности, – мы получаем две немного различающиеся картины вспышки. Если говорить о новых случаях заболевания, то пик эпидемии в Ямбуку пришелся на шестую неделю; а если ориентироваться на число смертей, то пик наступил неделей позже.
Оба набора данных полезны, однако они отражают разные аспекты эпидемии. Число заболевших говорит о том, что происходит с восприимчивыми людьми (сколько из них заражается), тогда как показатели смертности отражают происходящее с теми, кто уже инфицирован. После первого пика две кривые на протяжении недели движутся в разных направлениях: заболеваемость снижается, а смертность продолжает расти.
По мнению Пакулы, опиоидную эпидемию можно разделить на аналогичные стадии. На первой стадии количество потребителей растет по мере того, как с наркотиками знакомятся новые люди. В случае с опиоидами зачастую все начинается с препаратов, купленных по рецепту. Здесь может возникнуть соблазн переложить вину на пациентов, которые принимают слишком большие дозы лекарства, или на врачей, злоупотребляющих назначением рецептурных препаратов. Но не стоит забывать о фармацевтических компаниях, рекламирующих сильные опиоиды самим врачам, и о страховых фирмах, которые зачастую охотнее покрывают расходы на обезболивающие, чем на альтернативное лечение, например физиотерапию. Современный образ жизни тоже играет здесь печальную роль – у многих пациентов хронические боли возникают из-за сидячей работы в офисе или ожирения.
Один из самых эффективных способов замедлить распространение эпидемии на ранних стадиях – снизить число восприимчивых людей. В случае с наркотиками это означает более активное просвещение и информирование. «Просвещение всегда было очень важным и очень эффективным средством», – отмечает Пакула. На ранних этапах также помогают стратегии, ограничивающие поступление наркотиков. Учитывая многочисленность препаратов, причастных к опиоидной эпидемии, это означает, что необходимо контролировать все возможные каналы распространения, а не фокусироваться на каком-то одном препарате.
Когда количество новых потребителей достигает пика, начинается вторая стадия эпидемии. В этот момент активных потребителей еще много, они могут увеличивать дозы и даже переходить на запрещенные наркотики в случае проблем с получением рецепта. На этой стадии особенно эффективны лечение и профилактика злоупотребления. Цель – сократить общее число существующих потребителей, а не только предотвратить появление новых.
На последней стадии эпидемии количество существующих и новых потребителей уменьшается, но остается группа тех, кто принимает большие дозы. Эти люди больше всех рискуют перейти с опиоидных анальгетиков на более дешевые наркотики вроде героина [327]. Но на этой стадии недостаточно просто расправиться с рынком нелегальных наркотиков. Проблема наркозависимости гораздо глубже и шире. По словам полицейского начальника Пола Селла, «Америка не может медлить с выходом из опиоидной эпидемии» [328]. Недостаточно и перекрыть доступ к рецептурным препаратам. «Проблема не в опиоидах, а в наркомании в целом, – говорит Пакула. – Если вы лишаете человека наркотика, но не предлагаете ему лечения, тем самым вы вынуждаете его перейти на что-то еще». Она отмечает, что эпидемия наркопотребления сопровождается цепной реакцией: «Даже если мы справимся со злоупотреблением опиоидами, у нас сохранятся весьма тревожные долгосрочные тенденции, к борьбе с которыми мы даже не приступали». Одна из цепных реакций связана с влиянием наркотиков на здоровье людей. Когда человек переходит от таблеток к инъекциям, он больше рискует заразиться такими болезнями, как гепатит С и ВИЧ. Кроме того, рост числа наркозависимых влечет за собой более широкие социальные последствия, распространяющиеся на их семьи, работу и локальные сообщества.
Разные стратегии борьбы с опиоидной эпидемией могут быть более или менее эффективными на разных ее стадиях; важно понимать, на какой из них мы находимся. Теоретически это можно выяснить путем оценки ежегодного прироста новых и активных потребителей наркотиков, а также тех, кто принимает большие дозы. Но сложность опиоидного кризиса, в котором задействованы как рецептурные препараты, так и нелегальные наркотики, затрудняет разделение этих категорий. Существуют полезные источники данных – например, записи в журналах регистрации отделений экстренной помощи или результаты тестов на наркотики после арестов, – но в последние годы получить эту информацию становится сложнее. Мы не можем построить точный график, иллюстрирующий разные стадии потребления наркотиков, как для вспышки вируса Эбола в Ямбуку, поскольку нам попросту недоступны нужные данные. Это общая проблема, возникающая при изучении эпидемий: незарегистрированные случаи по определению сложно анализировать.
На первых стадиях эпидемии целей обычно две: разобраться в механизмах распространения и повлиять на них. Эти цели тесно связаны между собой. Если мы будем лучше
