— Уж мне-то не объясняй, пожалуйста, — попросила Елена. — Наказывают не по вине, а по высшим соображениям. Как будто сам не получал по ушам ни за что?
— Я уже и не помню, — признался Данилов. — Плохое помнить — только душу травить.
Глава шестнадцатая
Английская пациентка
Можно прилагать огромные усилия для того, чтобы прослыть знающим врачом (в первую очередь, крутым диагностом, ведь кто хорошо диагностирует, тот обычно и лечит также), но так ничего и не добиться. А можно не прилагать никаких усилий, но тем не менее заработать определенную репутацию.
Данилов никогда не задумывался о своем имидже, не старался блеснуть напоказ эрудицией или уесть кого-то из коллег. Если имел суждение — высказывал, если нет — помалкивал. Высказывать старался тактично, не навязывая своего мнения.
С больным Желудевым в реанимации намучились изрядно. Не в смысле спасения и вытягивания, а при установлении правильного диагноза. Дожил человек до тридцати пяти лет, ни разу не обратившись к врачам с чем-то серьезнее гриппа, активно занимался велоспортом, не курил, алкоголь употреблял редко и мало и вдруг попал по «Скорой» в больницу с кровотечением из вен пищевода.
УЗИ выявило изменения структуры печени, спленомегалию,[60] расширение портальной и селезеночной вены… Типичная картина синдрома портальной гипертензии,[61] с одним но — без полагающихся изменений в общем и биохимическом анализах крови.
Последовательно исключив такие заболевания, как вирусный гепатит, аутоиммунный гепатит, цитомегаловирусную и герпетическую инфекции, первичный билиарный цирроз печени, гемохроматоз и паразитарные заболевания, врачи зашли в тупик.
Доцент Ряжская, верная правилу, согласно которому в случае любых непоняток надо назначать больному дополнительные обследования, рекомендовала провести допплерографию[62] сосудов печени и компьютерную томографию органов брюшной полости.
Сделали. Подтвердили наличие выраженной портальной гипертензии и не нашли никаких более-менее достоверных данных, говорящих за первичное поражение печени. Получается, что следствие налицо, но первопричины нет.
Данилов, можно сказать, проходил мимо и краем уха услышал, как Ряжская и Журавлев обсуждали пациента. Остановился, пролистал историю болезни и спросил:
— Спленопортографию[63] еще не назначали? Явный тромбоз селезеночной вены.
— А ведь точно! — оживился Журавлев. — Больше нечему.
Спленопортография подтвердила предположение Данилова. И с тех пор Журавлев время от времени приглашал его поконсилиумничать или поумничать, то есть принять участие в решении какой-нибудь диагностической загадки.
Если разобраться, то их в природе не существует, потому что угадывать ничего не приходится, да и лечить наугад как-то не принято. Любое решение или диагноз, пусть даже и выставленный интуитивно, прежде всего надо обосновать. Нельзя просто взять и написать в истории болезни: «Скорее всего, у больного трансмуральный инфаркт миокарда, потому что так кажется лечащему врачу». Изволь привести доказательства, в случае инфаркта — данные электрокардиографии, эхокардиографии, анализов на специфические ферменты. Даже если диагноз выставлен предположительно, то обосновать предположение надо обязательно. Медицина — наука, что бы там ни говорили некоторые скептики. Просто иногда симптомы бывают не очень явными, иногда не желают складываться в стройную картину. Бывают довольно своеобразные и нестандартные симптомы. Иной раз диагностический поиск как пойдет в одном направлении, так никуда и не сворачивает. Ничего загадочного, просто сложная диагностика.
— Володя, загляни к нам через полчасика, — в непубличном общении Журавлев с Даниловым уже перешли на «ты» и обходились без отчеств. — Хочу показать тебе одну тетку.
— Кто такая?
— В двух словах и не скажешь, видеть надо, — вздохнул Журавлев. — И ее, и историю.
— Заинтриговал. Буду.
Ею оказалась сорокапятилетняя преподавательница экономической академии имени Плеханова. Выглядела она, правда, не на свои сорок пять, а на все шестьдесят, но пациенты реанимационных отделений часто выглядят старше своих лет. Болезни не красят.
Журавлев сидел у себя в кабинете и грыз трубку. Курить он бросил давно, но порой, нервничая или решая сложную задачу, испытывал потребность повертеть в руках или подержать в зубах свою старую заслуженную трубку вишневого дерева. Утверждал, что трубка, пусть даже и без табака, успокаивает и помогает сосредоточиться.
— Со слов мужа до недавнего времени в целом на здоровье не жаловалась, — начал рассказывать Журавлев. — Пару раз лежала в клинике неврозов, как он говорит, от переутомления. Преподавание, репетиторство, переводы. Она преподаватель английского. С месяц назад начала жаловаться на боли в конечностях, к врачам не обращалась, а купила абонемент в бассейн, чтобы регулярно давать мышцам нагрузку.
Неделю назад ни с того ни с сего сильно заболел живот, вызывали «Скорую», но от предложенной госпитализации отказалась, обследоваться не стала. Позавчера почувствовала себя плохо утром, когда собиралась на работу. Нагнулась, чтобы обуть сапоги, и не просто упала, а закатила судорожный припадок. Муж вызвал «Скорую». При поступлении…
На столе Журавлева зазвонил телефон. Обменявшись приветствиями с звонившим человеком, Журавлев протянул Данилову историю болезни — смотри пока сам. Тот начал с записи реаниматолога, принимавшего больную. Прочел анамнез, записанный со слов мужа пациентки, и углубился в описание объективного статуса.
На момент осмотра судорог не было… Сознание спутанное, на вопросы отвечает не сразу и не всегда… Головокружение… Так, так… Кожные покровы влажные, холодные на ощупь… Тахикардия — сто пятьдесят ударов в минуту… Что там на ЭКГ? Ясно — синусовая тахикардия… Давление — сто восемьдесят на сто, и это на фоне того лечения, которое провела «Скорая». При «Скорой» давление было выше, но ненамного — двести на сто пять… Терапия оказалась неэффективной? Странно, вроде бы хорошо пролечили…
Или только написали, а на самом деле ничего не делали? Такое на «Скорой» не очень часто, но случается. Есть любители лечить словом, и не всегда добрым. В легких случаях, считают они, уколы не нужны, потому что достаточно и таблеток. В тяжелых ситуациях тоже не нужны, все равно в больницу везти. Там и полечат.
На одной подстанции с Даниловым работал доктор Бондарь, никудышный врач и такой же человек. Так тот, совершенно не стесняясь, мог хвастать после смены тем, что за сутки они с фельдшером ни разу не открывали ящика. Фельдшеры у Бондаря подбирались такие же придурки, как и он сам. Приличные с ним не срабатывались — после одного-двух дежурств шли к заведующему и просили больше не ставить их в одну бригаду с ним.
К подобным просьбам на «Скорой» принято прислушиваться. Во-первых, конфликт в бригаде чреват большими неприятностями. Был даже случай, сразу же ставший легендой, когда во время ссоры в салоне автомобиля фельдшер убил врача. Ехали с вызова и выясняли отношения. Когда перестало хватать слов, перешли к кулакам. В пылу драки фельдшер схватил кислородный баллон и с размаху опустил его на голову врача. Потом объяснял, что убивать не хотел, хотел только вырубить, что это была вынужденная самозащита, но сидеть ему все-таки пришлось. Во-вторых, если заведующий подстанцией не пойдет навстречу, сотрудник переведется на другую подстанцию. Лучше уж уважить.
Живот мягкий, безболезненный… Отеков на ногах нет… Осмотр невропатолога… Острая гипертоническая энцефалопатия, обусловленная отеком мозга на фоне повышения артериального давления…
— Вроде бы все складно, — сказал Данилов, закончив знакомство с историей на анализах. — Или тебе просто нужна страховка?
— Нет, — ответил Журавлев и суеверно поправился: — Пока не нужна. Муж производит впечатление адекватного…
Данилов хмыкнул, давая понять, что знает он этих родственников. Сегодня они адекватные, завтра — не очень. Кто-то, действительно, беспокоится за близкого человека, и волнение это порой приобретает самые, мягко говоря, причудливые формы, а кто-то поначалу сдерживает свой буйный характер, а как начнет его проявлять, так хоть стой, хоть падай.
В отношении родственников надо всегда быть начеку. Благополучная выписка больного домой еще не означает удачного окончания процесса. Решат, что плохо лечили, и начнут писать жалобы, а некоторые так прямиком в суд идут. Подчас поводы для судебного разбирательства бывают весьма оригинальными. Так, например, один мужчина весьма почтенного возраста судился с больницей, требуя возмещения за способность испытывать оргазм, утраченную в результате урологической операции удаления аденомы предстательной железы. А до суда успел написать с десяток жалоб во все инстанции.
