Повышение уровня билирубина в крови (гипербилирубинемия) происходит в результате:
• повышения интенсивности гемолиза, то есть распада эритроцитов;
• поражения паренхимы (ткани) печени;
• нарушения оттока желчи из печени, желчных путей в кишечник.
Увеличение интенсивности гемолиза наблюдается при гемолитических анемиях (малокровии вследствие повышенного распада эритроцитов), малярии, массивных кровоизлияниях в ткани (гемолизу подвергается излившаяся кровь), инфаркте легкого, синдроме размозжения тканей.
Паренхиматозное поражение печени возникает при острых и хронических гепатитах, циррозе, других заболеваниях печени: рак, паразитарное поражение печени (эхинококкоз), абсцесс (гнойник).
Нарушение оттока желчи – это следствие механической закупорки желчных протоков камнем или опухолью.
В соответствии с указанными причинами повышения уровня билирубина различают три вида желтух: гемолитическую, паренхиматозную, механическую. Иногда желтуха может быть смешанной по происхождению. Так, при длительном нарушении оттока желчи (механическая желтуха) нарушается и функция печеночных клеток, возникает паренхиматозная желтуха. Определение билирубина и его фракций способствует диагностике желтух.
При гемолитических желтухах в крови определяется в основном непрямой билирубин.
При паренхиматозных желтухах нарушается функция печеночных клеток, в крови появляется преимущественно прямой билирубин, но в особенно тяжелых случаях увеличивается уровень и непрямого билирубина. При вирусных гепатитах (болезни Боткина) степень гипербилирубинемии коррелирует с тяжестью заболевания.
Повышение содержания непрямого билирубина свыше 34 мкмоль/л у больных с паренхиматозной желтухой свидетельствует о тяжелом поражении печени и является плохим прогностическим признаком.
Признак механической желтухи – увеличением содержания прямого билирубина; позднее, с присоединением поражения ткани печени, увеличивается содержание непрямого билирубина. Содержание непрямого билирубина тем выше, чем тяжелее нарушение функции клеток печени.
4.4. Небелковые азотистые компоненты крови
4.4.1. Остаточный азот
В клинической практике большое значение придается определению безбелковых азотистых компонентов крови: остаточного азота и продуктов, входящих в его состав.
Остаточный азот – это азот соединений, которые остаются в крови после осаждения ее белков.
Нормальный уровень остаточного азота в крови – 14,3-28,6 ммоль/л. В состав последнего входит группа азотсодержащих соединений (мочевина, мочевая кислота, креатинин, индикан), лабораторное определение которых имеет самостоятельное значение.
Повышение остаточного азота крови (азотемия) может возникать в результате нарушения азотовыделительной функции почек, то есть вследствие почечной недостаточности.
Такое повышение остаточного азота называют ретенционным. Это наиболее частая причина азотемии, которая наблюдается при хронических воспалительных заболеваниях почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), гидронефрозе, поликистозе, туберкулезе почек, гипертонической болезни с поражением почек, нефропатии беременных и задержке мочи какими-либо препятствиями в мочевыводящих путях (из-за камня, опухоли) и др.
Продукционная азотемия возникает при слишком большом поступлении азотсодержащих веществ в кровь вследствие интенсивного распада тканевых белков. Функция почек при этом обычно не нарушается.
Продукционная азотемия может наблюдаться при лихорадочных состояниях, распаде опухоли. Синдром раздавливания (размозжения) тканей, отравления солями ртути, дихлорэтаном и другими токсическими веществами с некротическим поражением почечной ткани сопровождается азотемией смешанного характера, то есть продукционная азотемия сочетается с ретенционной. В этих случаях возникает гиперазотемия – резкое повышение остаточного азота – в 10–20 раз по сравнению с нормой. Гиперазотемия наблюдается и при тяжелых явлениях почечной недостаточности. Начальные нарушения функции почек могут не приводить к повышению остаточного азота крови.
4.4.2. Мочевина крови
У здорового человека количество мочевины в крови колеблется от 2,5 до 8,3 ммоль/л. Уровень мочевины в крови, так же как и уровень остаточного азота, может повышаться вследствие ряда внепочечных факторов (употребление большого количества белковой пищи, воспалительные, опухолевые процессы с распадом белков и т. д.). Однако при этих состояниях избыток мочевины быстро удаляется из организма почками.
Продолжительное обнаружение мочевины крови на уровне 7 ммоль/л расценивается как проявление почечной недостаточности. Таким образом, повышение содержания мочевины более специфично для нарушений функции почек, чем повышение остаточного азота крови. Определение мочевины обязательно проводится при обследовании больного.
При тяжелой почечной недостаточности уровень мочевины в крови может достигать очень больших цифр, превышая норму в 20–30 раз. В начальных стадиях почечной недостаточности возможно повышение уровня мочевины в крови при отсутствии нарастания остаточного азота, что еще более повышает диагностическую ценность определения мочевины.
Для раннего выявления почечной недостаточности имеет значение определение так называемого мочевинного коэффициента, который представляет собой процентное отношение мочевины к остаточному азоту и в норме составляет 50–70 %. При недостаточности функции почек эта цифра резко повышается. Повышение мочевинного коэффициента иногда наступает раньше нарастания в крови не только остаточного азота, но и мочевины. Поэтому его повышение является предвестником и чрезвычайно ранним признаком декомпенсации почек.
Пониженное содержание мочевины крови может иметь место при печеночной недостаточности, что связано с нарушением синтеза мочевины в печени.
4.4.3. Креатинин крови
Содержание креатинина в крови – величина постоянная. Она составляет 0,044-0,1 ммоль/л у мужчин и 0,044-0,088 ммоль/л у женщин.
Креатинин, как и все другие продукты азотистого обмена (остаточный азот и мочевина), используется для изучения функции почек. Повышение содержания креатинина происходит параллельно нарастанию азотемии, но в отличие, например, от мочевины, уровень которой динамично реагирует даже на небольшие изменения функции почек, креатинин является более устойчивым показателем.
Уровень креатинина мало подвержен влиянию внепочечных факторов. Содержание остаточного азота и мочевины при малобелковой диете снижается.
Определение креатинина является обязательным методом выявления почечной недостаточности.
Содержание креатинина в крови и клубочковая фильтрация являются основными критериями диагностики почечной недостаточности и определения ее стадии.
При тяжелом нарушении функции почек содержание в крови креатинина может достигать очень высоких цифр – 0,8–0,9 ммоль/л. Уменьшение содержания креатинина в крови диагностического значения не имеет.
4.4.4. Мочевая кислота
Мочевая кислота является продуктом обмена пуриновых оснований, входящих в состав сложных белков – нуклеопротеидов.
В норме содержание в крови мочевой кислоты составляет: у мужчин 0,24-0,50 ммоль/л, у женщин 0,16-0,40 ммоль/л.
Гиперурикемия – повышенное содержание мочевой кислоты в крови – является характерным лабораторным признаком подагры, но наблюдается и при ряде других заболеваний.
Гиперурикемией сопровождаются лейкозы, В12-дефицитная анемия (малокровие, связанное с дефицитом витамина В12), иногда некоторые острые инфекции (пневмония, брюшной тиф, рожистое воспаление, туберкулез). Повышенное содержание мочевой кислоты в крови может наблюдаться при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, тяжелой форме сахарного диабета, хронической экземе, псориазе, крапивнице, при отравлении окисью углерода, метиловым спиртом.
Гиперурикемия у больных подагрой имеет волнообразный характер. Периоды нормального содержания мочевой кислоты сменяются ее повышением в 3–4 раза по сравнению с нормой.
Для получения еще более точных сведений о нарушениях пуринового обмена необходимо в течение трех дней перед исследованием назначать больным малопуриновую диету (ограничение мясных и рыбных продуктов, особенно печени, почек, шпрот, сардин, бобовых, грибов, шпината).
Уровень мочевой кислоты не является показателем функции почек и не используется для диагностики почечной недостаточности.
4.4.5. Индикан крови
В норме содержание индикана в крови составляет 0,19-3,18 мкмоль/л. Оно увеличивается при почечной недостаточности. Диагностическая ценность показателя снижается вследствие того, что небольшое повышение уровня индикана может наблюдаться при гнилостных процессах в кишечнике. Условно принимают, что увеличение содержания индикана до 4,7 мкмоль/л может быть следствием заболеваний кишечника, а более высокие цифры обычно связаны с почечной патологией.
