7.2.1.4. Гипертрофия правого желудочка
Признаки гипертрофии правого желудочка появляются на ЭКГ в запущенных случаях. Диагностика на ранней стадии гипертрофии крайне сложна.
Признаки гипертрофии (рис. 9):
• отклонение электрической оси сердца вправо (правограмма);
• глубокий зубец S в отведении V1 и высокий зубец R в отведениях III, aVF, V1,V2;
• высота зубца RV6 меньше, чем в норме;
• расширенный комплекс QRS в отведениях V1, V2 (до 0,1 с и более);
• глубокий зубец S в отведении V5, а также V6;
• смещение сегмента S-Т ниже изолинии выпуклостью вверх в правых III, aVF, V1 и V2;
• полные или неполные блокады правой ножки пучка Гиса;
• смещение переходной зоны влево.
Рис. 9. ЭКГ при гипертрофии правого желудочка
Гипертрофия правого желудочка чаще всего связана с повышением давления в малом круге кровообращения при заболеваниях легких, стенозе митрального клапана, пристеночном тромбозе и стенозе легочной артерии и врожденных пороках сердца.
7.2.2. Нарушения ритма
Слабость, одышка, учащенное сердцебиение, частое и затрудненное дыхание, перебои в работе сердца, ощущение удушья, обморочные состояния или эпизоды потери сознания могут являться проявлениями нарушения ритма сердца вследствие сердечно-сосудистых заболеваний. Подтвердить их наличие, а главное определить их тип, помогает ЭКГ.
Следует помнить, что автоматизм – это уникальное свойство клеток проводящей системы сердца, а наибольшим автоматизмом обладает синусовый узел, который управляет ритмом.
Нарушения ритма (аритмии) диагностируются в тех случаях, когда на ЭКГ отсутствует синусовый ритм.
Признаки нормального синусового ритма:
• частота зубцов Р – в пределах от 60 до 90 (в 1 мин);
• одинаковая продолжительность интервалов Р-Р;
• положительный зубец Р во всех отведениях, кроме aVR.
Нарушения ритма сердца весьма многообразны. Все аритмии делят на номотопные (изменения развиваются в самом синусовом узле) и гетеротопные. В последнем случае возбуждающие импульсы возникают вне синусового узла, то есть в предсердиях, атриовентрикулярном соединении и желудочках (в ветвях пучка Гиса).
К номотопным аритмиям относят синусовую бради– и тахикардию и нерегулярный синусовый ритм. К гетеротопным – мерцание и трепетание предсердий и другие нарушения. Если возникновение аритмии связано с нарушением функции возбудимости, то такие нарушения ритма подразделяют на экстрасистолию и пароксизмальные тахикардии.
Учитывая все многообразие разновидностей аритмий, которые могут быть выявлены на ЭКГ, автор, дабы не утомлять читателя тонкостями медицинской науки, позволил себе лишь определить основные понятия и рассмотреть наиболее значимые нарушения ритма и проводимости.
7.2.2.1. Синусовая тахикардия
Учащение генерации импульсов в синусовом узле (более 100 импульсов в 1 мин).
На ЭКГ проявляется наличием обычного зубца Р и укорочением интервала R-R.
7.2.2.2. Синусовая брадикардия
Частота генерации импульсов в синусовом узле не превышает 60.
На ЭКГ проявляется наличием обычного зубца Р и удлинением интервала R-R.
Нужно отметить, что при частоте сокращений менее 30 брадикардия не синусовая.
Как в случае тахикардии, так и при брадикардии больного лечат от заболевания, вызвавшего нарушение ритма.
7.2.2.3. Нерегулярный синусовый ритм
Импульсы нерегулярно генерируются в синусовом узле. На ЭКГ видны нормальные зубцы и интервалы, но длительность интервалов R-R отличается не менее чем на 0,1 с.
Данный вид аритмии может встречаться у здоровых людей и в лечении не нуждается.
7.2.2.4. Идиовентрикулярный ритм
Гетеротопная аритмия, при которой водителем ритма являются либо ножки пучка Гиса, либо волокна Пуркинье.
Крайне тяжелая патология.
Редкий ритм на ЭКГ (то есть 30–40 ударов за минуту), зубец Р отсутствует, комплексы QRS деформированы и расширены (длительность 0,12 с и более).
Встречается только при тяжелой патологии сердца. Больной с таким нарушением нуждается в неотложной помощи и подлежит немедленной госпитализации в кардиологическую реанимацию.
7.2.2.5. Экстрасистолия
Внеочередное сокращение сердца, вызванное одиночным эктопическим импульсом. Практическое значение имеет деление экстрасистол на наджелудочковые и желудочковые.
Наджелудочковая (ее называют также предсердной) экстрасистола регистрируется на ЭКГ, если очаг, вызывающий внеочередное возбуждение (сокращение) сердца, находится в предсердиях.
Желудочковая экстрасистола фиксируется на кардиограмме при формировании эктопического очага в одном из желудочков.
Экстрасистолия может быть редкой, частой (более 10 % сокращений сердца в 1 мин), парной (бигемения) и групповой (более трех подряд).
Перечислим ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолы:
• измененный по форме и по амплитуде зубец Р;
• укорочен интервал Р-Q;
• преждевременно регистрируемый комплекс QRS не отличается по форме от нормального (синусового) комплекса;
• интервал R-R, который следует за экстрасистолой, длиннее обычного, однако короче двух нормальных интервалов (неполная компенсаторная пауза).
Предсердные экстрасистолы чаще встречаются у пожилых людей на фоне кардиосклероза и ишемической болезни сердца, но могут наблюдаться и у практически здоровых людей, например, если человек сильно волнуется или переживает стресс.
Если экстрасистола замечена у практически здорового человека, то лечение состоит в назначении валокордина, корвалола и обеспечении полного покоя.
При регистрации экстрасистолы у больного требуется также лечение основного заболевания и прием антиаритмических препаратов из группы изоптина.
Признаки желудочковой экстрасистолы:
• зубец Р отсутствует;
• внеочередной комплекс QRS значительно расширен (более 0,12 с) и деформирован;
• полная компенсаторная пауза.
Желудочковая экстрасистолия всегда свидетельствует о поражении сердца (ИБС, миокардит, эндокардит, инфаркт, атеросклероз).
При желудочковой экстрасистолии с частотой 3–5 сокращений в 1 мин обязательно проводится антиаритмическая терапия.
Чаще всего внутривенно вводится лидокаин, но возможно применение и других препаратов. Лечение проводится при тщательном ЭКГ-контроле.
7.2.2.6. Пароксизмальная тахикардия
Внезапный приступ сверхчастых сокращений, длящийся от нескольких секунд до нескольких дней. Гетеротопный водитель ритма находится либо в желудочках, либо суправентрикулярно.
При наджелудочковой тахикардии (в этом случае импульсы формируются в предсердиях или атриовентрикулярном узле) на ЭКГ регистрируется правильный ритм с частотой от 180 до 220 сокращений в 1 мин.
Комплексы QRS не изменены и не расширены.
При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии зубцы Р могут менять свое место на ЭКГ, комплексы QRS деформированы и расширены.
Суправентрикулярная тахикардия встречается при синдроме Вольфа – Паркинсона– Уайта, реже при остром инфаркте миокарда.
Желудочковая форма пароксизмальной тахикардии выявляется у больных инфарктом миокарда, при ИБС, нарушениях электролитного обмена.
7.2.2.7. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)
Разновидность наджелудочковых аритмий, вызванная несинхронной, некоординированной электрической активностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной функции. Поток импульсов не проводится на желудочки целиком, и они сокращаются нерегулярно.
Такая аритмия относится к числу наиболее частых нарушений ритма сердца.
Она встречается более чем у 6 % пациентов старше 60 лет и у 1 % больных моложе этого возраста.
Признаки фибрилляции предсердий:
• интервалы R-R различны (аритмия);
• зубцы Р отсутствуют;
• регистрируются волны мерцания F (особенно отчетливо они видны в отведениях II, III, V1, V2);
• электрическая альтернация (разная амплитуда зубцов Я в одном отведении).
Мерцательная аритмия бывает при митральном стенозе, тиреотоксикозе и кардиосклерозе, а также нередко при инфаркте миокарда. Медицинская помощь заключается в восстановлении синусового ритма. Применяют новокаинамид, препараты калия и другие антиаритмические средства.
7.2.2.8. Трепетание предсердий
Наблюдается значительно реже, чем мерцательная аритмия.
При трепетании предсердий отсутствуют нормальные возбуждение и сокращение предсердий и наблюдаются возбуждение и сокращение отдельных волокон предсердий.
7.2.2.9. Фибрилляция желудочков
Опаснейшее и тяжелейшее нарушение ритма, которое быстро приводит к остановке кровообращения. Встречается при инфаркте миокарда, а также в терминальных стадиях различных сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, находящихся в состоянии клинической смерти. При фибрилляции желудочков необходимы срочные реанимационные меры.
Признаки фибрилляции желудочков:
• отсутствие всех зубцов желудочкового комплекса;
