При пальпации определяют дрожание грудной клетки – систолическое, совпадающее с фазой систолы желудочков, диастолическое – с фазой диастолы, систолодиастолическое. Наличие дрожания является абсолютным признаком порока сердца.
Перкуссия границ сердца. Границы относительной сердечной тупости в норме образованы: верхняя – левым предсердием и легочным стволом; левая – левым желудочком; правая – в основном правым предсердием (табл. 3). Для избежания ошибок при перкуссии сердца необходимо строго придерживаться определенных линий, по которым проводится исследование границ; левой парастернальной линии – для верхней границы; IV или V межреберного промежутка – для левой границы.
Аускультация сердца обязательно производится в четырех классических точках: в области верхушки сердца, в III межреберье слева от грудины (точка Боткина), во II межреберье слева и справа от грудины. По возможности выслушивают сердце в положении ребенка лежа и стоя (или сидя).
Таблица 3
Перкуторные границы относительной сердечной тупости у детей
При аускультации оценивают тоны и шумы сердца. В норме выслушиваются I и II тоны.
I тон образуется из следующих основных компонентов: клапанного (захлопывание и вибрация створок двух– и трехстворчатого клапанов), мышечного (сокращение желудочков и напряжение миокарда в начале систолы), сосудистого (вибрация стенок аорты и легочной артерии вследствие растяжения излившейся в них крови).
II тон образуется в результате захлопывания клапанов аорты и легочной артерии.
В норме I тон на верхушке громче II тона. II тон на легочной артерии (во II межреберье слева) нерезко акцентирован, то есть выслушивается громче, чем на аорте (во II межреберье справа от грудины), этот физиологический акцент определяется у детей до 10–12–14 лет.
Ослабление I тона на верхушке наблюдается при миокардите или недостаточности митрального клапана, усиление его («хлопающий» тон) – при митральном стенозе, дефекте межпредсердной перегородки.
Патологический акцент II тона на легочной артерии – признак гипертензии в малом круге кровообращения; ослабленный II тон свидетельствует об уменьшении кровотока в легких (при стенозе легочной артерии и др.).
Изменение формы сердечных тонов проявляется в виде их раздвоения или расщепления. Если оба звука, составляющих тон, хорошо различимы – это раздвоение, если оба компонента тона различаются неотчетливо – это расщепление.
Дополнительные тоны сердца – III и IV – иногда выслушиваются в диастоле в виде очень тихого звука. Усиление III и IV тонов сердца воспринимается как ритм «галопа», наблюдается при тяжелых кардитах, сердечной недостаточности.
Шумы в сердце делятся на органические – обусловленные анатомическими дефектами клапанов, клапанных отверстий или структур сердца; функциональные – возникающие при повреждении мышцы сердца в результате воспаления, интоксикации, обменных нарушений, нарушения тонуса вегетативной нервной системы, а также «сопровождающие» шумы, возникающие при тяжелых патологических процессах в сердце и обусловленные несоответствием между значительно увеличенной полостью и функцией клапанного аппарата (шумы Грехема – Стилла, Флинта, Кумбса); акцидентальные – многочисленная группа шумов, наблюдаемых у совершенно здоровых детей, причина которых не всегда ясна; экстракардиальные – не связанные с движением крови (шум трения перикарда, кардиопульмональные шумы).
При наличии шума определяют его происхождение (систолический, диастолический, систолодиастолический), интенсивность, тембр, проводимость в границах сердца и за его пределами, изменение его в зависимости от положения тела (лежа, стоя) и от физической нагрузки.
Данные аускультации уточняют с помощью фонокардиографии и эхокардиографии.
При обследовании ребенка
всегда необходимо определить
частоту, глубину и ритм дыхания . В состоянии покоя здоровый взрослый человек делает 12–18 дыхательных движений в 1 минуту. У детей частота дыханий с возрастом изменяется (табл. 4).
Таблица 4
Частота дыхания у детей (А. Ф. Тур, 1955)
На одно дыхание у новорожденного приходится 2,5–3 сокращения сердца. У более старших детей – 3,5–4.
Ритм дыхания у детей первых месяцев жизни неустойчив.
Дыхательный цикл состоит из вдоха и выдоха.
Вдох осуществляется вследствие сокращения дыхательной мускулатуры, при этом увеличивается объем грудной клетки, альвеолы расширяются, и в них возникает отрицательное давление. Пока существует разница давлений между альвеолами и атмосферой, воздух поступает в легкие. В момент перехода от фазы вдоха к фазе выдоха альвеолярное давление равно атмосферному.
Выдох осуществляется главным образом за счет эластичности легких. Давление в альвеолах становится выше атмосферного, и эта разница давлений является движущей силой выдоха. Регуляция акта дыхания осуществляется нервно-гуморальным путем.
Одышка – диспноэ – нарушение частоты, глубины и ритма дыхания. Диспноэ может быть с преобладанием фазы вдоха (инспираторная одышка) или выдоха (экспираторная одышка) или без отчетливого их преобладания (смешанная одышка). Крайняя степень одышки носит название удушья.
При одышке можно наблюдать ряд симптомов, отражающих нарушение разных фаз дыхания.
Напряжение и раздувание крыльев носа свидетельствуют об участии вспомогательных мышц во вдохе, предотвращающем сужение входа в нос вследствие всасывающего действия струи вдыхаемого воздуха; втяжение яремной ямки, надключичных областей, межреберных промежутков – при затруднении вдоха, вследствие сужения дыхательных путей на любом уровне.
При затруднении выдоха межреберные промежутки уплощаются или даже могут выбухать.
Учащенное дыхание – тахипноэ, урежение дыхания – брадипноэ .
Глубина дыхания – объем вдыхаемого при каждом вдохе воздуха. Увеличение глубины дыхания – гиперпноэ — появляется при тяжелой анемии и коме. Поверхностное дыхание – гипопноэ – может быть обусловлено болевыми ощущениями при вдохе (при сухом плеврите).
Свистящее дыхание возникает при затрудненном вдохе и связано с вибрацией просвета крупных бронхов вследствие выраженного падения внутрибронхиального давления при высокой скорости прохождения струи воздуха по бронхам (при бронхоспазме).
Стонущее дыхание возникает при затруднении вдоха вследствие снижения растяжимости легкого и болевых ощущений (при массивной пневмонии, плеврите).
Патологическое периодическое дыхание характеризуется групповым ритмом, нередко чередующимся с апноэ или вставочными периодическими вдохами: дыхание Чейна – Стокса – при нем постепенно нарастает и снижается глубина дыхания, затем наступает пауза; дыхание Биота – при постоянной амплитуде дыхания имеется чередование дыхательных движений и продолжительных пауз (до 20–25 секунд); дыхание Куссмауля («большое дыхание») – шумное медленное или учащенное глубокое дыхание с вовлечением вспомогательной мускулатуры, без ощущения удушья.
У детей дыхание Чейна – Стокса и Биота наблюдается при тяжелых повреждениях головного мозга в результате травмы, интоксикации, ишемии, дыхание Куссмауля – при диабетической коме и других крайне тяжелых состояниях, сопровождающихся развитием метаболического ацидоза, при тяжелом неврозе.
Одним из частых симптомов, наблюдаемых при заболеваниях органов дыхания, является кашель.
Кашель – рефлекторный процесс удаления содержимого дыхательных путей с помощью струи воздуха, выбрасываемой с высокой скоростью из легкого благодаря серии форсированных выдохов, совершаемых против сопротивления спазмированных голосовых связок.
Сухой кашель возникает при раздражении слизистой оболочки трахеи, бронхов без значительного количества секрета.
Влажный кашель сопровождается выделением мокроты – секрета слизистой оболочки дыхательных путей, в котором могут содержаться микробы, гной, кровь и другие включения. После отделения мокроты кашель обычно прекращается.
Коклюшеподобный кашель – навязчивый, кашлевые толчки следуют один за другим, но, в отличие от коклюшного кашля, не сопровождается репризами, возникает при наличии вязкой мокроты.
Битональный кашель – первый кашлевой толчок низкий, второй имеет высокий тон, наблюдается при сдавлении бронха, наличии инородных тел в крупных бронхах.
Перкуссия грудной клетки позволяет определить границы легких, подвижность легочных краев, уровень стояния диафрагмы, а также уплотнение легочной ткани и наличие эмфиземы.
