Для записи ЭКГ пациента укладывают на кушетку. На обнаженную кожу накладывают смоченные для лучшей проводимости электроды.
Схема наложения электродов традиционна, и ошибки в наложении электродов недопустимы. В этом случае ЭКГ-кривая приобретает нестандартный вид и теряет диагностическую ценность. Чтобы избежать ошибок кабели, идущие к электродам, маркируют разными цветами. В отечественной традиции маркировка следующая:
• кабель красного цвета подключают к правой руке;
• кабель желтого цвета — к левой руке;
• кабель зеленого цвета — к левой ноге;
• кабель черного цвета — к правой ноге. На Западе применяют следующую маркировку:
• правая рука — белый кабель;
• левая рука — черный кабель;
• левая нога — красный кабель;
• правая нога — зеленый кабель.
Грудные электроды маркированы следующим образом:
• V1 — красный;
• V2 — желтый;
• V3 — зеленый;
• V4 — коричневый;
• V5 — черный;
• V6 — фиолетовый (синий, голубой).
Столь же традиционно запись ЭКГ начинается с контрольного милливольта, который при обычной калибровке равен 10 мм. Стандартная скорость записи составляет 50 мм/с.
Основы анализа ЭКГ
Стандартный бланк ЭКГ выглядит таким образом: помечается информация о пациенте — имя, пол, возраст;
• помечаются формальные данные о частоте ритма, интервалах (PQ, QRS, QT/QTc), электрических осях (ось вершины P, ось QRS, ось вершины T);
• расшифровка ЭКГ сделанная автоматически;
• скорость движения бумаги (25 или 50 мм/с), чувствительность (10 мм/мВ), информация о фильтрах (40 Гц, противошумовой);
• в начале каждого отведения отбивается контрольный милливольт. И собственно электрокардиограмма.
12 основных отведений
При регистрации ЭКГ всегда используют 12 общепринятых отведений: 6 от конечностей и 6 грудных.
Стандартные отведения
Первые три стандартных отведения (I, II, III) были предложены Эйнтховеном. Электроды при этом накладываются следующим образом:
I отведение: левая рука (+) и правая рука (-)
II отведение: левая нога (+) и правая рука (-)
III отведение: левая нога (+) и левая рука (-) Оси этих отведений в грудной клетке образуют во фронтальной плоскости так называемый треугольник Эйнтховена.
Стандартные отведения от конечностей являются двухполюсными отведениями — они регистрируют разность потенциалов между двумя точками, не предоставляя прямой информации о потенциале на отдельной конечности.
Регистрируют также усиленные отведения от конечностей (aVR, aVL, aVF) — это однополюсные отведения, они измеряются относительно усредненного потенциала всех трех электродов.
Также используются 6 грудных отведений. Однополюсные грудные отведения обозначаются буквой V.
Таблица 1.
Расположение электрода при записи грудных отведений
Дополнительные отведения
Кроме 12 стандартных отведений существуют еще дополнительные отведения, которые имеют определенные преимущества при диагностике отдельных видов патологии или определенных участков сердца.
Отведения по небу
Довольно широко в клинической практике используют двухполюсные грудные отведения по Небу (D, A, I). Электроды при этом размещают в трех точках.
• Первый — во втором межреберье у правого края грудины. Электрод от правой руки.
• Второй — в точке, находящейся на уровне верхушки сердца по задней подмышечной линии. Электрод от левой руки.
• Третий — на месте верхушечного толчка. Электрод с левой ноги.
В 4-м межреберье у левого края грудины
На середине расстояния между V2 и V4 V4 В 5-м межреберье по срединно-ключичной линии
V5 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и передней подмышечной линии
V6 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и средней подмышечной линии
При регистрации ЭКГ с первого и второго электродов получают отведение D (dorsalis), оно принципиально соответствует первому стандартному отведению, а также отведению V7. При положении переключателя отведений в положение 2 регистрация происходит от электродов первого и третьего. При этом записывается отведение A (anterior), соответствующее второму стандартному, а еще ближе по форме к отведению V4. При использовании электродов второго и третьего (переключатель отведений ставится на цифру 3) регистрируется отведение I (inferioir), соответствующее третьему стандартному, а также отведению V3.
Ортогональные отведения
Ортогональные отведения отражают проекции потенциалов сердца на три взаимно перпендикулярные плоскости: фронтальную, горизонтальную и сагиттальную. Регистрируют три ортогональных отведения: X — поперечное, Y — вертикальное, Z — переднезаднее.
Наибольшее распространение получила система корригированных ортогональных отведений Франка. Для получения этих отведений используют семь электродов. Пять из них помещают в четвертом межреберье, шестой — на задней поверхности шеи или на лбу. Седьмой — на левой голени.
В системе Франка электроды расположены на неодинаковом расстоянии от сердца, что вызывает изменения величины регистрируемых потенциалов. Для корригирования этих изменений используют систему сопротивлений.
Отведение Лиана
Используют при необходимости четкого выявления зубца P. Один из электродов помещают на рукоятке грудины, присоединив к нему провод с правой руки — отрицательный. Второй электрод располагают в пятом межреберье у правого края грудины, соединив его с проводом от левой руки — положительный. Переключатель отведений — в позицию 1.
Отведения по Масону-Ликару
Модификация стандартных 12 отведений предложена Масоном в 1966 году. Широко используется на Западе при проведении проб с физической нагрузкой и холтеровском мониторировании. Для предотвращения наводок, возникающих при изменении положения тела, электроды от конечностей «стягиваются» на туловище: электроды от рук расположены в соответствующих подключичных ямках, электрод с левой ноги размещается в левой подвздошной области, чаще всего на ости подвздошной кости.
По заявлению авторов, электрокардиограмма полностью соответствует записанной с помощью стандартных отведений, однако впоследствии выявился ряд отличий.
Характеристики нормальной ЭКГ
Компоненты электрокардиограммы
Нормальная электрокардиограмма представлена рядом зубцов и интервалов между ними.
Латинские буквы Q, R и S используются для следующих обозначений: Q — первая негативная (направленная вниз от изоэлектрической линии) волна, следующая за зубцом P. Если первое отклонение не направлено вниз — такой зубец отсутствует;
• R — первая позитивная (направленная вверх от изоэлектрической линии) волна, следующая за зубцом Q или при его отсутствии — за зубцом P;
• S — первая негативная волна вслед за R.
РИС 2. СХЕМА ЗУБЦОВ ЭКГ
Выделяют следующие ЭКГ зубцы и интервалы: Начальная часть — зубец P;
• Средняя часть — зубцы Q, R и S, образующие комплекс QRS;
• Конечная часть — зубцы T и U;
• Интервалы — PQ (PR); ST; QT; QU; TP.
Амплитуда и длительность сигнала
Для характеристики амплитуды комплекса QRS используют как заглавные (Q, R и S) так и строчные буквы (q, r и s). При этом заглавными буквами обозначают преобладающие зубцы (> 5 мм), а строчными — зубцы малой амплитуды (≤ 5 мм).
Амплитуду зубцов измеряют в милливольтах (мВ). Обычно электрокардиограф настроен таким образом, что сигнал величиной 1 мВ соответствует отклонению от изоэлектрической линии на 1 см.
Ширину зубцов и продолжительность интервалов измеряют в секундах.
Соответствие участков ЭКГ фазам работы сердца
Электрокардиограмма представляет собой запись электрической деятельности сердца. Так же как и скелетная мускулатура, кардиомиоциты для своего сокращения подвергаются электрической стимуляции. Эта стимуляция называется активация или возбуждение. Сердечная мышца является электрически заряженной даже в состоянии покоя. Внутренняя поверхность клеток миокарда имеет отрицательный заряд относительно их наружной поверхности — потенциал покоя. При электрической стимуляции клетки деполяризуются (потенциал покоя изменяет свой заряд на положительный) и сокращаются. По мере того как электрический импульс движется по миокарду, создаваемое им электрическое поле изменяется по силе и направлению. ЭКГ является графическим представлением этих изменений.
