Александр Древаль - Полный справочник для тех, у кого диабет

Для своевременного предотвращения прогрессирования диабетической ретинопатии вы должны быть осмотрены окулистом не только до беременности, но и в первом триместре беременности. На этом основании окулист определит необходимую частоту его посещений до и после беременности. Следует заметить, что эффективно блокирует прогрессирование ретинопатии во время беременности лазеротерапия, проведению которой беременность не помеха.

В принципе, нет данных, что в долгосрочной перспективе у женщин с диабетом, которые беременели, частота диабетической ретинопатии выше, чем у тех, кто никогда не беременел.

Именно автономная нейропатия (см. ее описание в гл. 7) в наибольшей степени сказывается на течении беременности. Вызванное ею нарушение частоты сердечных сокращений или регуляции артериального давления будет проявляться и во время беременности. Нарушение функции желудка и кишечника (гастропарез, тошнота, рвота, понос) будет сказываться на вашем питании и, соответственно, ребенка. О проявлениях автономной нейропатии вы должны поставить в известность ваших лечащих врачей, чтобы они предприняли соответствующие лечебные меры.

Течение нефропатии (см. ее описание в главе 7) может ухудшиться во время беременности. Если до беременности в моче определялся белок, то его количество в моче на фоне беременности может возрасти. Хотя после беременности функция почек возвращается на прежний уровень и беременность обычно не приводит к устойчивому прогрессированию болезни почек.

Более выраженное поражение почек часто проявляется отеками. На фоне беременности отеки могут усилиться за счет снижения функции почек. Но и беременность сама по себе может сопровождаться развитием отеков лица, рук и ног. Так что нарастание отеков во время беременности не является надежным признаком снижения функции почек. Уточнить состояние почек можно только с помощью специального обследования, которое в случае диабетической нефропатии должно проводиться регулярно.

Диабетическая нефропатия часто проявляется и повышением артериального давления, которое может возрасти в еще большей степени во время беременности. В случае диабетической нефропатии повышается риск развития такого осложнения беременности как преэклампсия (резкое повышение артериального давления, которому сопутствует и повышение выделения белка с мочой), а также рождения ребенка раньше срока или со сниженным весом. Поддержание артериального давления на нормальном уровне очень важно при этом проявлении диабетической нефропатии.

У женщин с диабетом повышен риск развития артериальной гипертонии (см. гл. 7). Артериальное давление должно регулярно у вас проверяться, по крайней мере, при каждом визите к врачу. В случае необходимости назначаются таблетки, снижающие повышенное артериальное давление. Если вы получали лечение от повышенного артериального давления до беременности, то при планировании и наступлении беременности они могут быть заменены. В частности, ингибиторы АПФ и БРА противопоказаны во время беременности, так как могут нанести вред ребенку. Всегда уточняйте у врача, можно ли вам продолжать принимать прежние таблетки от повышенного давления и не следует ли их заменить на новые в связи с беременностью.

Если до беременности у вас было повышенное артериальное давление, то у вас повышен риск развития преэклампсии (резкого повышения АД). Но даже если до беременности у вас не было повышенного АД, то риск преэклампсии у вас все равно повышен.

Если диабет у вас очень давно, то, скорее всего, вам проведут исследование сердца (электрокардиограмма) в покое и в нагрузке. Оно проводится для того, чтобы удостовериться, что состояние вашего сердца позволит перенести беременность без проблем.

Нарушение функции щитовидной железы встречается довольно часто, причем нередко такое нарушение можно выявить только с помощью специального лабораторного исследования гормонов щитовидной железы. С другой стороны, нормальная функция щитовидной железы во время беременности необходима для нормального течения беременности и нормального развития ребенка. По этой причине исследование гормонов щитовидной железы нередко проводится как на этапе планирования беременности, так и на фоне беременности. При выявлении нарушения функции щитовидной железы (пониженной или повышенной) проводится соответствующее лечение, без которого риск нарушения беременности значительно повышается.

Нужно посоветоваться с эндокринологом, какой целевой уровень глюкозы крови для вас во время беременности является наиболее подходящим. Но обычно рекомендуются следующие значения:

• до еды 4–5,5 ммоль/л;

• через 1 час после еды 5,5–7,0 ммоль/л;

• А1с менее 6 %.

В первом триместре поддерживать глюкозу крови на указанном уровне особенно желательно, так как это снижает риск врожденных уродств. Во втором и третьем триместре приведенные выше показатели идеального контроля диабета позволяют избежать развития чрезмерного веса плода. Но если указанные целевые показатели приводят у вас к развитию частых гипогликемий или их не удается достичь в принципе, то схема лечения и целевые показатели следует пересмотреть совместно с вашим эндокринологом.

Рекомендуемая частота исследования глюкозы крови во время беременности:

• перед каждым приемом пищи;

• 1–2 часа после приема пищи;

• перед сном;

• около 2–3 часов ночи 2 раза в неделю.

Чем ближе уровень глюкозы крови к норме, тем выше вероятность развития гипогликемии. Если уровень глюкозы крови снижается ниже 4,0 ммоль/л, это рассматривается как признак гипогликемии, даже если у вас нет ее симптомов (чувство голода, дрожи и т. п.). Нет данных, что гипогликемия вредна плоду, но она может вызвать у вас неадекватное поведение, что, в конечном счете, может нанести вред.

Проверяйте уровень глюкозы крови до и после физической активности и всегда перед вождением машины. К развитию гипогликемии должны быть подготовлены не только вы, но и ваши близкие, чтобы оказать помощь, если вы этого не сможете сделать самостоятельно. Желательно всегда иметь под рукой набор с глюкагоном и научить его вводить ваших близких (см. выше).

В принципе, контроль за глюкозой крови во время беременности ничем не отличается от того, который рекомендуется соблюдать и вне беременности. Они подробно описаны выше в главе VI. Просто во время беременности ответственность повышается, так как качество лечения диабета будет сказываться не только на вашем здоровье, но и вашего ребенка. Кроме того, возможность следовать рекомендациям в определенном отношении улучшается, так как беременность это такое состояние, которое близкие и социальная среда поощряет и предоставляет для беременной дополнительные возможности заниматься своим здоровьем. Но если при диабете и после беременности

вы будете поддерживать вышеуказанные показатели глюкозы крови, то ваше состояние здоровья только выиграет.

Что касается исследования глюкозы крови, то обычного глюкометра будет вполне достаточно. В последнее время появились приборы для непрерывного исследования глюкозы крови. Если по какой-то причине окажется недостаточным исследования глюкозы крови глюкометром, то можно провести ее исследование и этим прибором. Но в настоящее время они непригодны для постоянного использования во время беременности, а используются лишь на короткое время (не более недели) для уточнения схемы сахароснижающего лечения. Следует заметить, что на фоне использования этих приборов исследование глюкозы крови глюкометром не отменяется, так как глюкометром контролируется работа этого аппарата.

Потребность в инсулине во время беременности повышается, но это не означает, что ваш диабет стал протекать хуже. Дело в том, что во время беременности повышается выработка гормонов, которые мешают действовать инсулину. Для преодоления этой новой помехи и приходится увеличивать дозу инсулина, особенно в третьем триместре. В общем относительно лечения инсулином во время беременности могут возникнуть следующие обстоятельства:

• При СД2 обычно назначается инсулин, если ранее лечение было только таблетированными сахароснижающими препаратами.

• Если диабет впервые возник во время беременности (диабет беременных), то часто тоже приходится назначать лечение инсулином, чтобы уровень глюкозы крови находился в целевом диапазоне.

• При СД1 беременная может обнаружить, что дозу инсулина нужно увеличить, чтобы достичь целевых показателей глюкозы крови.

• Возможно, придется поменять и частоту инъекций инсулина или сменить препарат инсулина на более подходящий.