Поскольку при полипозном синусите в процесс часто вовлечены все пазухи, то и оперировать необходимо их все. Однако это задача не из простых даже для опытного практикующего хирурга. Пазухи расположены в непосредственной близости от орбит, головного мозга, крупных нервов и артерий, имеют непостоянную анатомию, поэтому при недостаточном опыте или при отсутствии специальных инструментов и оборудования можно случайно повредить эти структуры. С другой стороны, если убрать полипы не из всех пазух, это может вызвать образование рубцов в области вмешательства и даже усугубить проблему. Именно поэтому во всем мире при проведении операции – эндоскопической полисинусотомии – используют особую навигационную систему. Эта система позволяет в режиме реального времени отслеживать положение хирургического инструмента на предварительно загруженной в нее компьютерной томографии пациента, что сводит хирургические риски фактически к нулю. Таким образом, эндоскопические операции являются щадящими благодаря использованию естественных отверстий для доступа (ноздрей, соустий пазух), сохранению носовых раковин и слизистой оболочки, выстилающей пазухи. Но вместе с тем они являются полноценными, что подразумевает полное удаление полипов или опухолей из носа и пазух.
Читая лекции на курсах по эндоскопической хирургии, я обращаю внимание врачей на то, что важно достичь все четыре цели при проведении эндоскопической операции по поводу хронического синусита:
• качественно (в полном объеме) удалить патологическое содержимое из носа и пазух, используя естественные отверстия, сохранив носовые раковины и слизистую оболочку;
• обеспечить достаточную вентиляцию пазух и возможность их осмотра в любое время после операции с помощью эндоскопа;
• предотвратить образования спаек в области вмешательства за счет правильной техники операции и соблюдения правил ухода за носом после операции;
• обеспечить безопасность операции, сведя к минимуму риск осложнений.
Три составляющие успешного лечения полипозного синусита:
• качественно выполненная операция;
• постоянное использование назальных кортикостероидов, рекомендованных врачом;
• наблюдение у ЛОР-врача с проведением эндоскопического исследования полости носа не реже 1 раза в 6 месяцев. Даже при отсутствии проявлений с помощью эндоскопа можно «уловить» первые признаки рецидива полипов и обойтись консервативными методами.
– Доктор, здравствуйте! Я оперировал у вас полипы 2 года назад. Все было прекрасно, поэтому через год я перестал брызгать в нос рекомендованные вами капли и решил не беспокоить вас визитами. Но вот уже пошел 3 месяц, как я не чувствую запахов и нос плохо дышит. Когда можно приехать на осмотр? – такие звонки меня всегда расстраивают, ведь ухудшение наверняка связано с рецидивом полипоза. Теперь вы знаете, почему так произошло.
Несмотря на ощущение полного здоровья, не прерывайте назначенное лечение и найдите время для визита к врачу. Отмена препарата может ускорить рецидив полипозного синусита, а регулярное проведение эндоскопии носа позволит вовремя среагировать на самые минимальные признаки начинающегося рецидива.
Таким образом, выполнение качественной операции, постоянное применение назальных кортикостероидов под наблюдением ЛОР-врача с проведением эндоскопического исследования полости носа хотя бы раз в полгода позволяет добиться длительной ремиссии, когда пациент ощущает себя здоровым, и предотвратить необходимость повторной операции.
Глава 4
Искривление носовой перегородки
В наше отделение частенько приходят пациенты за вторым мнением: им рекомендовали операцию в других медицинских учреждениях, но они хотят, чтобы мы приняли «окончательное» решение об операции. Я оцениваю, правильно ли поставлен диагноз, действительно ли пациенту поможет операция, рассказываю ему о том, какую цель преследует вмешательство, и предупреждаю о возможных хирургических рисках и негативных последствиях. Но окончательное решение об операции принимает не врач, а сам пациент. Чаще всего почему-то беспокоятся те, кому рекомендовали операцию по исправлению перегородки носа. Так или иначе, но искривленная перегородка носа наряду с хроническим тонзиллитом входит в топ-10 медицинских тем, полных мифов и заблуждений. По моему опыту пациенты, которые раздумывают, оперировать ли им перегородку, делятся на два типа: одни во что бы то ни стало хотят ее выпрямить, другие буквально умоляют ее не трогать.
Современная операция по выпрямлению носовой перегородки – стандартная и несложная для опытного хирурга, сопряженная с минимальным риском осложнений.
Типичный случай: пациенту необходима непростая эндоскопическая операция на лобных пазухах, требующая напряженной и кропотливой работы врача как минимум в течение 1,5 часа. Рассказываю о цели операции, какие инструменты буду использовать, как буду расширять соустья, с какими сложностями могу столкнуться, и попутно упоминаю о необходимости выпрямить перегородку, чтобы она не мешала доступу. Стоит мне только произнести «перегородка», как пациент мгновенно забывает о лобных пазухах и переключается на перегородку – как будто речь идет о сложнейшем хирургическом вмешательстве.
Я никак не могу привыкнуть к такой реакции пациентов – ведь ничего сложного в выпрямлении перегородки нет! Могу объяснить это разве что тем, что у меня есть сильный «конкурент» – «доктор Интернет», который то и дело дезинформирует читателей. В итоге мои долгие и подробные увещевания о том, что такое перегородка, почему она искривлена, зачем ее нужно выпрямлять и как это скажется на ощущениях после операции, делают свое дело. Надеюсь, что эта глава сделает эту работу за меня.
Почему носовая перегородка подвергается искривлению
Из главы об устройстве носа вы уже помните, что носовая перегородка разделяет правую и левую половины носа. В процессе роста отдельные части перегородки, как и кости черепа, развиваются неравномерно, в результате чего перегородка может искривляться. Поэтому идеально ровная перегородка от природы – большая редкость. У 90 % людей перегородка искривлена в той или иной степени. Травма носа тоже может вызывать деформацию перегородки, но вопреки всеобщему заблуждению перегородка чаще всего искривляется именно в процессе роста, а не в результате травмы.
Когда носовая перегородка становится проблемой
Большинство людей живет с кривой перегородкой, и им это совершенно не мешает. Поэтому, если врач сообщил вам об искривленной перегородке, не стоит беспокоиться – вы лишь попали в те 90 % «счастливых» обладателей типичной перегородки носа. Если вы не испытываете проблем с носом, то и обращать большого внимания на эту информацию не стоит. Другое дело, когда возникают проблемы с носом и пазухами. Бывает настолько искривленная перегородка, что она начинает практически перекрывать дыхание. В таких случаях возникает заложенность носа, особенно во время простуд или ОРВИ. Если эта проблема существенно сказывается на вашей повседневной деятельности или мешает сну, стоит задуматься об операции.
Меня часто спрашивают: «Если перегородка искривлена вправо, то почему тогда нос заложен с двух сторон?» Для меня ответ очевиден: нос приспосабливается к деформированной перегородке и, чтобы компенсировать этот недостаток, свободное пространство заполняется увеличенной нижней или средней раковиной. Таким образом, справа нос плохо дышит из-за искривленной перегородки, а слева – из-за увеличенной нижней и иногда средней раковины.
Другой частый вопрос такой: «Еще несколько лет назад у меня совершенно не было проблем с носовым дыханием. Почему же раньше моя кривая перегородка не давала о себе знать? Она что, искривилась внезапно? Травмы у меня не было!»
Если вам рекомендовали операцию на перегородке, но при этом не сделали КТ околоносовых пазух, следует обратиться за альтернативным мнением.
В действительности нос довольно продолжительное время умеет справляться со своей функцией, несмотря даже на сильно искривленную перегородку, но постепенно из-за нарушения движения воздуха носовые раковины начинают увеличиваться в размере, в результате чего появляется заложенность носа. Нередко присутствует сразу несколько причин хронического насморка: аллергия, хронический синусит, зависимость от капель. В этом случае искривленная перегородка только добавляет проблемы. Поэтому, если она сама является причиной постоянной заложенности носа либо это происходит в сочетании с другими причинами, необходимо ее выпрямить.
Чтобы определить, искривлена ли перегородка, достаточно обычного осмотра (передняя риноскопия). Но чтобы исключить другие причины заложенности носа, перед операцией обязательно нужно сделать КТ пазух.
