Уровень мотивации к терапии зависит от силы «Я». На невротическом уровне оно дистанцируется от неприемлемой потребности, но не так уж боится признать ее. На пограничном уровне слабое «Я» просто отрицает пугающую потребность, защищается морализацией, интеллектуализацией, самоиронией.
Постарайтесь понять, какую фрустрированную потребность[15] пациента удовлетворяет клинический симптом, что было бы с ним без этого симптома. Навязывать клиенту свои ценности и ориентиры в терапевтической работе – значит потерять его. Вскройте внутренние конфликты пациента и помогите ему:
● пересмотреть свое прошлое;
● найти ресурсы в себе и взаимоотношениях;
● сделать осознанные выборы;
● запланировать будущее и работу с собой;
● сформировать новые вкусы и ценности;
● начать тренировать недостающие навыки;
● отслеживать положительные изменения;
● организовать новые значимые отношения.
Каждый нормальный человек на самом деле нормален лишь отчасти.
Зигмунд ФрейдТрудно переоценить значение гипнотизма для развития психоанализа. Психоанализ управляет тем теоретическим и терапевтическим наследством, которое он получил от гипнотизма.
Зигмунд Фрейд
У клиентов с выраженной внушаемостью можно устранить ряд остро возникших симптомов императивным прямым внушением в бодрствующем состоянии сознания, без предварительного внушения сна. Внушения, ориентированные на хронические проблемы, лучше реализуются в состоянии гипнотического сна.
Перед проведением гипнотерапии определите внушаемость пациента с помощью таких приемов, как внушенное падение назад или вперед, внушение сцепленных пальцев рук, определение внушенных запахов и др. На первом сеансе не давайте терапевтических внушений. Важнее выяснить, как пациент будет выходить из состояния гипнотического сна, насколько ему удается реализовать постгипнотические внушения, а также закрепить фиксатор в качестве включателя гипнотического сна и тем самым еще более повысить его внушаемость и гипнабельность[16]. В качестве постгипнотических внушений используйте мигание при взгляде на фиксатор и постгипнотическую амнезию (диссоциированное состояние[17], необходимое для бессознательной реализации внушений). Если гипнабельность оказывается высокой, в дальнейшем применяйте быстрый способ гипнотизации. При достаточно продолжительном курсе гипнотерапии гипнабельность повышается, что позволяет перейти к быстрому способу усыпления.
Выжным понятием в психотерапии является «гипносуггестия» (греч. hypnos – сон, лат. suggestio – внушение): терапевтическое внушение в гипнозе. В клинической практике обычно ориентируются на три стадии гипноза: сонливость, гипотаксия (малоподвижность) и сомнамбулизм.
Существует несколько вариантов гипносуггестивной терапии.
● Гипнокатарсис используется для лечения расстройств, обусловленных психотравмами, которые оживляются и отреагируются в гипнотическом состоянии. Искусственно вызванная диссоциация позволяет пациенту оживить, проработать и интегрировать утраченное воспоминание в сознание. Особенно эффективен гипнокатарсис в тех случаях, когда пациент готов отказаться от симптома, но нуждается в снятии с него моральной ответственности за симптом и эффектном вмешательстве.
● Гипнотерапия позволяет с помощью ободряющих внушений повысить уверенность пациента в своих возможностях справляться с невротическими симптомами.
● Гипносуггестивное моделирование заключается во внушении проблемной ситуации с вызыванием у пациента нормальных психофизиологических реакций с постгипнотическим внушением, что он так же будет реагировать в реальности.
● Гипносуггестивное программирование направлено на успокоение, ободрение, ликвидацию симптомов и нормализацию нарушенных функций.
Льюис Вольберг (1965) описывает 4 этапа краткосрочной гипносуггестивной психотерапии.
1. Поддерживающая фаза, во время которой достигается гомеостаз благодаря «заживляющему» влиянию отношений с терапевтом, плацебо-эффекту терапевтического процесса (ожиданию улучшения) и облегчающему эффекту катарсиса (эмоционального отреагирования).
2. Апперцептивная фаза, характеризующаяся способностью к пониманию, даже минимальному, смысла симптомов в терминах актуального конфликта, основных личностных потребностей и психологических защит.
3. Фаза действий, заключающаяся в изменении определенного невротического паттерна, проявляющемся затем в различной перспективе.
4. Интегративное переучивание, которое происходит после окончания терапии на основе цепи реакций, начавшейся во время терапии.
Для ускорения терапевтического процесса автор применяет следующие процедуры.
● Установление раппорта (безусловного доверия к терапевту).
● Описание области проблемы как фокуса для вскрытия.
● Выделение с клиентом рабочей гипотезы о психодинамике его трудностей.
● Интерпретация сновидений.
● Максимально быстрое преодоление сопротивления.
● Выделение в качестве терапевтических мишеней таких симптомов, как чрезмерное напряжение, тревога и подавленность, навязчивые страхи и иррациональные убеждения.
● Обучение клиента достижению инсайта как корригирующей меры.
● Составление клиентом плана действий для достижения желаемых изменений.
● Поиск элементов переноса и разрешение его прежде, чем он укрепится.
● Поддержка развития жизненной философии.
У истероидных личностей при гипнотизации возможны такие осложнения, как возбуждение, припадки, спонтанный сомнамбулизм, потеря контакта с бессознательным клиента (раппо́рта, фр. rapporter – возвращать), переход сомнамбулизма в непробудный сон (гипнотическую летаргию). Описана также невротическая гипномания (зависимость от гипнотического состояния, напоминающая наркотическую) и гипнофобия (навязчивый страх гипноза). У пограничных личностей может развиться некритический эротический перенос. У параноидных больных могут усилиться идеи воздействия. Нарциссические и шизоидные пациенты впадают в выраженную зависимость от гипнотерапевта, приписывают ему всемогущество. Соматические больные нередко отказываются от необходимых лекарств и позволяют себе чрезмерные физические нагрузки, что приводит к усложнению основного заболевания. Прекращение гипнотерапии может сопровождаться синдромом отмены (абстиненции) с колебаниями настроения от тоски до агрессии, обострением первичной симптоматики, а в отдельных случаях – развитием острых психотических состояний.
Большинство описанных отрицательных последствий гипнотерапии возникает вследствие недостаточной профессиональной компетентности гипнотерапевта, поэтому не так давно гипнотерапией могли заниматься лишь прошедшие соответствующую специализацию врачи (как правило, психиатры). Приведу самые необходимые рекомендации для начинающих гипнотерапевтов.
У пациентов с выраженной внушаемостью можно устранить ряд остро возникших симптомов без внушения сна. Терапевтические внушения, ориентированные на хронические проблемы, лучше реализуются в состоянии гипнотического сна. На первом сеансе не следует давать терапевтических внушений. Важнее выяснить, как пациент будет выходить из состояния гипнотического сна, насколько удается ему реализовать постгипнотические внушения. В качестве постгипнотических внушений используется мигание при взгляде на фиксатор (блестящий металлический шарик на ручке) и постгипнотическая амнезия (диссоциированное состояние, необходимое для бессознательной реализации внушений). Если гипнабельность оказывается высокой, в дальнейшем можно применять быстрый способ гипнотизации. Гипнабельность обычно повышается при достаточно продолжительном курсе гипнотерапии, что позволяет перейти к быстрому способу усыпления.
Моей подопечной предстояло кесарево сечение, а она не переносила новокаина и прочих обезболивающих. Общий наркоз дать было нельзя из-за ребенка. Я ввел ее в транс и внушил ей сноговорение для сохранения раппорта (обратной связи), и до конца операции она отвечала на мои вопросы, что ее ничто не беспокоит. После операции пациентка ничего не помнила, и, чтобы узнать, не беспокоила ли ее боль во время операции, через несколько дней я внушил ей в гипнозе, что она вновь находится в операционной, может осознать все свои ощущения и рассказать мне о них. Оказалось, что к концу операции пациентка несколько раз ощущала жжение в области операционного разреза кожи как от пореза перочинным ножом (к сожалению, я забыл о краях операционного поля). А в остальном у нее было чувство, как будто все происходит не с ней, а с другим человеком, она лишь наблюдает со стороны, как и было внушено. То есть она не осознавала неприятных ощущений, и они не были для нее болезненными. Оставшись без ее внимания, они не были и сильными.
