Психологическая защита использует двойное перемещение внутриличностного конфликта: во-первых, путем соматизации и, во-вторых, за счет регресса к оральной фазе развития. В результате достигается образ половой нейтральности, сексуальные проблемы отходят на второй план по сравнению с мономанической идеей уменьшения массы тела. Происходит нарциссический перевод либидо на собственное тело, ослабевают симбиотически – нарциссические отношения с матерью и эдиповы чувства к отцу. Пища ассоциируется с отвергаемыми родителями и обесценивается, таким образом происходит канализация агрессии.
Идеализируется нарциссически самодостаточное тело, обходящееся без пищи и других плотских потребностей. Настойчиво отрицается самопроизвольная рвота и признаки пола, игнорируется их исчезновение и похудание тела, наконец, отрицается возможность смерти. Повышенная двигательная активность больных обусловлена не только чувством голода, но и иллюзией всемогущества и независимости от внешних ресурсов. Кроме того, физическое изнурение играет роль искупления вины и очищения, а также способствует борьбе с «избыточным» весом. Достигается повышенное внимание семьи (вторичная выгода) и отвергание матери как эмпатически отдаленной и неотпускающей.
Проводя семейную терапию, предпримите четкие энергичные шаги в борьбе с ригидностью семейной системы. Откажитесь от роли арбитра, опровергая тем самым тактику избегания конфликтов. Ослабьте сильные узы психологической зависимости, расширив индивидуальное пространство, разделяя связи между пациентом и остальной семьей, между родителями и детьми. Окажите сопротивление гиперпротекции и слишком большому вниманию к пациенту, приводя много примеров. При отказе родителей от семейной терапии проработайте взаимоотношения пациента с ними в психорисунках, семейных скульптурах, ролевых играх или в психодраме.
Гиперфагия (гр. phagos – пожирающий) – компульсивное переедание, когда неоднократно повторяются приступы «обжорства» при потере контроля над пищевым поведением. Эти приступы соответствуют по меньшей мере трем из следующих признаков:
а) принятие пищи более поспешное, чем обычно;
б) принятие пищи продолжается до тех пор, пока не появится неприятное чувство пресыщения;
в) поедание больших количеств пищи без чувства голода;
г) принятие пищи в одиночестве из-за чувства смущения или стыда;
д) после приступа «обжорства» пациенты испытывают отвращение к себе, угрызения совести, подавленность.
Ярко выражена тяжесть страдания из-за приступов «обжорства», наблюдается навязчивый страх ожирения. Значение питания доминирует в системе ценностей, день планируется с учетом того, где и что можно съесть. Часто работа больных связана с питанием. Приступы случаются в среднем минимум два раза в неделю на протяжении шести месяцев. После таких эпизодов патологического переедания нерегулярно следуют компенсаторные меры по установлению контроля над массой тела. Для борьбы с ожирением больные соблюдают диету, периодически голодают, курят, принимают средства, понижающие аппетит, делают косметические операции, но в отличие от булимии не вызывают рвоту после еды.
Нервная булимия (греч. bus – бык, limos – голод) диагностируется при наличии двух и более эпизодов компульсивного переедания в неделю на протяжении трех месяцев, постоянной озабоченностью едой и непреодолимой тягой к пище, недовольстве собственной полнотой, болезненном страхе ожирения. Типичны попытки предотвратить прибавку в весе с помощью искусственной рвоты, клизм, слабительных, мочегонных, периодического голодания, препаратов щитовидной железы и средств, снижающих аппетит.
Для определения степени ожирения используйте индекс Брока: масса тела в килограммах равна росту в сантиметрах минус 100. Сегодняшние идеалы требуют отнять от полученной цифры 10 % – для мужчин и 5 % – для женщин. Начальную стадию ожирения определяют при увеличении массы тела на 15–20 % от нормального показателя с учетом роста и возраста. При увеличении массы тела на 30 % ожирение становится очевидным.
Приступ булимии начинается с чувства невыносимого напряжения. Человек чувствует раздражение, считает себя удаленным из реальной жизни и бессильным подавить в себе страстное желание есть «запрещенную» пищу. Объедаясь, человек понимает, что не может остановиться. Приступ заканчивается самопроизвольной рвотой, или резкими болями в животе, или сонливостью с последующим засыпанием, или прерывается из-за появления постороннего человека. Однако чаще, боясь ожирения и разоблачения, больные после приступа переедания вызывают рвоту искусственно.
Приступ временно разряжает напряжение, но затем приходят опасения быть пойманным за этим занятием и страх прибавления в весе, подавленность, острое недовольство собой и самообвинения. Стереотип переедание – рвота может приобрести характер навязчивости, при этом сам процесс жадной, неразборчивой еды доставляет чувственное удовольствие, а рвота становится непроизвольной, условно-рефлекторной.
Больных в преморбиде отличают повышенная тревожность, импульсивность, сниженная самооценка, экстравертированность, коммуникативные нарушения, тенденция к формированию различных зависимостей. Непреодолимое влечение к пище может служить купированию невротических симптомов: тревоги, подавленности, напряженности. В рамках аддиктивного поведения пищевое удовольствие становится альтернативой скучной и регламентированной жизни, обильная и необычная еда вызывает «острые ощущения». Кроме того, переедание и избыточный вес являются вызовом родительскому и общественному мнению о правильном питании и идеальной фигуре, когда девушка пытается таким образом преодолеть инфантильную зависимость.
Булимия обычно развивается в связи с межличностным конфликтом в семейной, сексуальной или учебно-профессиональной сфере, вхождением в новый коллектив; нередко дезадаптация развивается во всех сферах жизни. Наиболее частые вызывающие события – смерть супруга, разлука с сексуальным партнером, уход из родительского дома, а также экзаменационная лихорадка или ситуация войны. На этом фоне возникают переживания покинутости, одиночества, пустоты и разочарования в других людях, скуки, печали и подавленности. Больные по детской привычке пытаются утешить себя процедурой еды и питья, однако переходят границы, набирают лишний вес и после этого пытаются контролировать его как при анорексии. Течение обычно многолетнее, хроническое, со спонтанными ремиссиями. Болезнь нередко умело скрывается даже от членов семьи. Этому способствует анозогнозия – больные отрицают факт своего повышенного аппетита и объективную тяжесть своего ожирения и полноты. В то же время сверхценное желание снизить вес при отсутствии контроля над своим пищевым поведением заставляет пациентов сравнительно легко соглашаться на лечение.
Лечение булимии проводится, как правило, амбулаторно; при выраженном нарушении обмена веществ и суицидных тенденциях назначают прозак (профлузак), амитриптилин и финлепсин. В первой беседе с пациентом, страдающим гиперфагией, присоединитесь к состоянию пациента с использованием техник индивидуального и семейного консультирования.
Что делать. Определите проблемное поведение: «Я бы хотел, чтобы вы подробнее об этом рассказали. Как вы понимаете эту проблему?» Оцените степень тяжести проблемы: «Насколько эта проблема затрудняет вашу жизнь? Как оценивают ее ваши близкие?»
Выясните течение заболевания, получите анамнестические и диагностические данные. Выявите сопутствующие психические расстройства, в первую очередь химические и эмоциональные зависимости. Сравните субъективные выгоды и жертвы в связи с перееданием, взвесьте доводы «за» и «против». Оцените терапевтическую установку: обращение за помощью произошло под влиянием родителей, ситуации или собственного запроса.
Определите наличие компульсивного влечения: оно существует постоянно, подчиняет поведение пациента, реализуется вопреки борьбе мотивов. Выявите утрату контроля за временем и тратой денег. Как поощряется воздержание от еды, кто и какими способами поддерживает ограничения в еде. Выявите состояния и ситуации, которые избегались с помощью еды, и выделите наиболее комфортные состояния и ситуации.
Разработайте план конкретных действий без переедания. Выявите стрессоры, степени устойчивости к ним и способы совладания с ними. Определите дисфункциональные установки пациента в отношении еды. Рассмотрите последствия переедания. Поощрите принятие личной ответственности пациента за выздоровление. Обсудите дисфункциональные взаимоотношения с родителями, друзьями и подругами. Обсудите семейные проблемы: контроля за едой, алкоголизма и т. д. Выявите фиксации на различных этапах индивидуального развития. Локализуйте центральную тему межличностного конфликта.
