Исследуйте аффективную сферу. Определите провоцирующие переедание эмоции: обиды, злости, отчаяния, душевной боли и т. д. Выявите социальные, личностные и биологические негативные реакции во время направления на лечение. Определите готовность пациента сотрудничать в терапевтической работе. Найдите наиболее важные проблемы, которые могли бы послужить ключом к терапии. Сформулируйте терапевтический запрос и заключите терапевтический контракт (Кулаков, 2010).
Опросник к нарушениям питания
● Бывают ли у вас такие состояния, как будто «дыра в желудке» появились или «вам перебили аппетит»?
● Бывает что-то противно «до тошноты» или вы «сыты по горло»?
● Есть ли у вас впечатление, что вы часто «едите себя» за что-то или «путь к сердцу ведет через желудок»?
● Собираете ли вы «забот полон рот» или считаете, что «все, что попало на стол, должно быть съедено»?
● Приходили ли вам на память еще какие-нибудь пословицы или крылатые выражения, связанные с вашим состоянием?
● Что означает для вас тот факт, что каждый человек обладает своим собственным «равновесием», к которому он возвращается, несмотря на любые диеты?
● Что длительное соблюдение «диеты» может стать причиной избыточной массы тела в последующем, так как после диеты при обычном питании жировые клетки не только заполняются, но и начинают размножаться?
● Что проблемы с массой тела нельзя решить только диетами, не заботясь одновременно о других причинах?
● Какое место занимают в вашей жизни учеба, профессия, достижения?
● Обсуждаются ли в вашем кругу другие темы, помимо профессиональных проблем?
● Важно ли для вас, что подумают люди?
● Цените ли вы в профессиональной деятельности аккуратность, опрятность, достижения, послушание, бережливость, обязательность?
● Приходит ли признание только за добродетельное поведение и достижения? А конфликты складываются «под ковер»?
● Портится ли у вас аппетит, когда вы находитесь в кругу своей семьи?
● Положительно ли относится ваша семья к вкусной трапезе, нежности?
● Или речь идет об «аскетической» семье?
● Возникает ли во время еды «стихание» потребностей и «отодвигание» чувства неудовольствия, как это бывает у маленьких детей?
● Едите ли вы на людях то же, что другие, так как стесняетесь просить то, что вы больше любите?
● Важно ли для вас, как выглядит ваш партнер?
● Каким вы представляете себе партнера?
● Какими качествами он должен обладать, чтобы быть вам приятным?
● Что должен был бы делать партнер, чтобы вы похудели?
● Скрепляет ли совместная еда «душу и тело» для вас и вашего партнера?
● Знаете ли вы, как относятся к еде люди других культурных традиций?
● Интересует ли вас проблема голода в мире?
● Что вы можете сделать для этого?
● Можете ли вы при помощи части тех денег, которые вы тратите на еду, удовлетворить другие свои потребности или потребности других людей (например, образование, устройство жилья, путешествия, прием гостей, пожертвования)?
● Что бы вы стали делать, если бы вдруг нас всех постиг голод?
● Какие у вас духовные или культурные потребности?
● Можете ли вы представить себе интеграцию духовных и материальных потребностей в повседневной жизни?
● Задумываетесь ли вы о глобальном будущем человечества (война и мир, экологический кризис и т. п.)?
В семейной терапии детей и подростков учитывайте, что для робкого ребенка физический объем тела представляет безопасность и силу, защиту от внешнего мира и связанной с ним ответственности. В семье обычно доминирует мать, которая устанавливает с ребенком симбиотические отношения, задерживает его двигательное развитие и готовность ребенка к социальным контактам, фиксирует его в пассивно-рецептивной позиции. Она предлагает ребенку еду вместо удовлетворения его актуальных потребностей и хорошо относится к нему лишь тогда, когда он хорошо ест. В результате ребенок не чувствует себя хозяином собственного тела, не осознает своих эмоциональных потребностей, не знает, когда он голоден, а когда сыт, и не контролирует собственные потребности и импульсы.
Взрослым пациентам показана индивидуальная и групповая когнитивно-поведенческая терапия. Она должна быть направлена на нормализацию пищевых привычек, отношения к еде и представления об идеальной комплекции, а также на улучшение эмоционально-волевого самоконтроля. Рассмотрите связь особенностей пищевого поведения пациента с его текущими конфликтами и ситуационно обусловленными колебаниями настроения. Попросите больного вести дневник, в котором он будет ежедневно описывать свое пищевое поведение, фиксировать ощущения голода и сытости, чтобы контролировать чувства, являющие «включателями» приступа обжорства. Анализ этих записей помогает установить, какое настроение, какая ситуация вызывает потребность в еде. Выявите стимулы и ситуации, провоцирующие переедание (например, просмотр телепередач).
Больному следует ограничить в доме количество высококалорийных продуктов и доступ к ним, для «перекусов» иметь под рукой сырую морковь и сельдерей; есть только на кухне в отведенное время, используя лишь определенную изысканную посуду и столовые приборы. Необходимо избегать во время еды разговоров, чтения газет или просмотра телепередачи, полностью сосредоточиться на процессе еды и получении удовольствия от пищи. Попросите пациента считать во время еды каждый глоток и кусок. После каждого третьего куска нужно откладывать столовый прибор, пока этот кусок не будет пережеван и проглочен; эти паузы постепенно растягиваются. Установите таксу поощрений за определенные успехи, при этом накопленные очки суммируются и превращаются с помощью членов семьи в какие-то льготы: для детей – поход в кино, для женщин – освобождение от домашней работы и т. п.
Для предупреждения тревожных реакций на определенные ситуации моделируйте их, удерживая пациента от обычных компульсивных действий, убеждая в безопасности ситуаций и отсутствии необходимости в прежних реакциях на них. В это время помогите ему понять, что пища может быть безвредной и даже нужной, от нее не нужно избавляться.
Психодинамическую терапию фокусируйте на теме питания и представлений об идеальной комплекции. Акт поглощения еды уменьшает ситуационную тревогу и фрустрацию за счет смещения внимания на тело, вес которого легче контролировать, чем ситуацию и свое эмоциональное состояние. Определенная пища может иметь различное символическое значение. Молоко дает чувство защищенности, мясо – силу, икра – престиж, кофе и спиртное – чувство взрослости, сладости – награды. В рамках аддиктивного поведения обильная и необычная еда вызывает «острые ощущения» и отражает уход от реальности (бегство в пиршество, оргию). Для больного важно не только съесть продукт, но и испортить его и затем выбросить как обесцененный и побежденный. «Промыть желудок» и «очистить кишечник» после еды – это все равно что «умыть руки» для «очистки совести». При этом используется такая защита, как отмена.
Каждая оргия завершается переживанием вины и стыда, в результате снижается самооценка, которую пациент пытается повысить за счет достижений в других сферах. Не в силах вынести расщепления на внешнюю благополучную и скрываемую плохую самооценку, психика прибегает к спасительной анозогнозии, которую можно расценить как аддиктивную защиту отрицанием. Непременным условием приступа обжорства с рвотой является изоляция, как при мастурбации, суррогатом которой можно считать булимическую оргию. Однако нарастающая изоляция и отказ от контактов приводят к заместительному удовлетворению на оральном уровне, таким образом возникает порочный круг.
Сам процесс еды при булимии призван заменить акт сосания груди, который уже стал неосуществимым. За маской любви к еде (груди, матери) в хищном рте и ненасытном желудке прячется жадность, зависть и ревность. Агрессивное поедание пищи демонстрирует всепоглощающий контроль, однако из-за невозможности остановиться обнаруживается зависимость. Последней попыткой восстановить контроль над проглоченной пищей становится рвота или испражнение, символизирующие выкидыш, отказ от беременности.
Переедание и избыточный вес могут быть вызовом родительскому и общественному мнению о правильном питании и идеальной фигуре, когда девушка пытается таким образом преодолеть инфантильную зависимость. Борьба за психологическую независимость своей личности от матери выражается в двойственном отношении к еде: а) в основе экзистенциальной мотивации лежит чувство внутренней пустоты и скуки, пища заполняет рот и живот, вызывая эйфорию, которая не может заменить наполненной внутренней жизни; б) символически реализуются фантазии о беременности и кастрационные желания (откусывание батона, колбасы). Увеличение количества пищи вызывает ощущения излишка, тяжести, неспособности переварить ее, чувство утраты самоконтроля, разочарования в данном способе компенсации. Каждая булимическая атака усиливает чувство неполноценности и потребность в самонаказании. Таким извращенным карающим наслаждением становится следующий приступ.
