28 недель, а сердце плода было размером с арахис. И если работа на сердце размером с арахис звучит как настоящее испытание, то как насчет сердца размером с горошину? С середины 1980-х годов исследователи в области фетальной медицины работали над пересадкой стволовых клеток для лечения заболеваний, связанных с дефектами клеток. Например, с красными кровяными тельцами: серповидноклеточная анемия и талассемия; иммунодефицитные состояния, такие как тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД); генетические заболевания, известные как «синдром мальчика в пузыре», при котором у детей настолько снижен иммунитет, что они могут умереть в младенчестве. Стволовые клетки – это своего рода клетки-супергерои, которые вырабатывает организм. Они способны восполнить любые другие клетки, начиная с различных органов и заканчивая эритроцитами или мышечными клетками. Также они могут бесконечно делиться, заменяя поврежденную ткань. В 1996 году экспериментальная трансплантация эмбриональных стволовых клеток человека спасла жизнь ребенку в утробе. Мутация, которая вызывает ТКИД, проявилась в семье и уже унесла жизнь первого ребенка. Когда случилась вторая беременность, дородовое обследование на 12-й неделе выявило ТКИД. Алан Флэйк сделал ребенку трансплантацию стволовых клеток костного мозга его отца прямо в утробе, и мальчик вырос здоровым (4). Иммунная система плода обычно развита плохо, поэтому нет необходимости в иммунодепрессантах, также не нужно бояться отторжения, с которым сталкиваются те, кто проходит трансплантацию после рождения.
Команда ученых больницы Филадельфии разработала методику, с помощью которой можно будет трансплантировать стволовые клетки на сроке от 12 до 14 недель в нижнюю левую четверть сердца (плод будет размером с палец, его сердце – с горошину). И все для того, чтобы справиться с серповидноклеточной анемией.
Мать, клетки которой здоровы, будет принимать лекарства, чтобы увеличить выработку стволовых клеток. Затем у нее возьмут кровь, клетки отделят в лаборатории и под ультразвуковым контролем введут в сердце плода, чтобы аорта разносила их по его телу. Тогда у него будут не только собственные поврежденные клетки, но и небольшой процент здоровых. Если сделать все вовремя (на 16-й неделе беременности уже слишком поздно), здоровые клетки могут разойтись по всему организму и остановить прогрессирующее заболевание. После рождения у младенца со здоровой клеточной линией будет шанс перенести еще одну пересадку костного мозга без отторжения (5). Ребенок в утробе матери станет, по словам ученых, «химерой» – в честь существа из древнегреческих мифов, которое представляло собой гибрид нескольких животных.
С каждым годом понимание процесса трансплантации стволовых клеток становится четче. В 2019 году в Европе проводятся первые клинические испытания на человеческих зародышах. Стволовые клетки – новый источник здоровых клеток, которых не хватает у плода, но ДНК они не изменяют. Изменение ДНК – генная терапия – все еще кажется мистической процедурой, хотя вскоре мировому сообществу представят и ее. Вирусный вектор, который исследует Анна Давид, внедряется только в цитоплазму (часть вне ядра) материнских клеток, но другие вирусные векторы могут проникать в само ядро и изменять хромосомы. Технически генная терапия может быть назначена для исправления генетического заболевания еще до рождения, однако идея спорная, поскольку трудно быть уверенными в отсутствии побочных эффектов. Измененный ген может попасть в зародышевую линию плода в яичниках или яичках и повлиять на будущие поколения, или терапия может оказать нежелательный эффект на другие органы. Например, если мы начнем воздействовать на клетки, пораженные серповидноклеточной анемией или талассемией, ген может начать воздействовать и на другие ткани. Кроме того, у матери или ребенка может возникнуть иммунная реакция на вектор. Или другой генетический материал вируса (помимо генетически модифицированного вектора) может причинить вред.
В далеком будущем нас ждет редактирование генов с помощью системы CRISPR – инструмента более направленного действия, чем генная терапия. Он сможет отрезать пораженный ген и заменить его здоровым.
Возможность использовать этот инструмент вместо векторов позволила бы нам избежать рискованных побочных эффектов, которые могут проявиться при использовании вирусов. Применение CRISPR на людях после рождения – не говоря уже о внутриутробном периоде – еще очень далеко, но он мог бы стать очень мощным оружием против таких заболеваний, как муковисцидоз или синдром Нунан. Этот метод позволил бы убрать поврежденный ген не только из плода, но и из ДНК в целом, чтобы заболевание не перешло по наследству будущим поколениям. На данный момент редактирование генов не тестируют на людях. Возникают этические проблемы и поднимаются вопросы: сможем ли мы уничтожать гены? А их редактирование может изменить цвет волос ребенка или его уровень IQ? Хотим ли мы жить в мире без генетических мутаций? На эти вопросы будем отвечать уже не мы, а Джоэл и его поколение.
* * *
Мой мальчик сейчас чувствует себя хорошо, он веселый и дурашливый восьмилетний школьник с безвредным шунтом в груди, который поставил доктор Пиблз. Один кардиоторакальный хирург из Грейт Ормонд Стрит сказал нам, что встречал только одного ребенка – помимо Джоэла – с шунтом от внутриутробной хирургии плода. До середины 1990-х годов такие операции почти не проводили, и даже сегодня это все еще редкость. Похоже, врачи посовещались и решили оставить шунт в груди моего сына. К кардиоторакальной хирургии обращались лишь в случаях крайней необходимости. Сейчас перед врачами стоит непростая задача: понять, как оказывать помощь взрослым, которые однажды стали «медицинским чудом», людям, чьи врожденные дефекты, которые раньше не поддавались лечению, смогли исправить. Ведь ребенок вырастает, перестает посещать детские клиники, и уже никто не понимает, какой уход ему необходим. Сложные младенцы становятся сложными детьми, вырастая затем в сложных взрослых (6).
Водянка забылась как страшный сон, две отметины от игл на моем животе исчезли через пару лет, а грудь и живот Джоэла украшали шрамы от операций. Мы больше не проводили субботние вечера с врачами неотложки, а огромные коробки с лекарствами постепенно исчезли из нашего дома.
Как только сыну стало лучше, я начала пользоваться парфюмом, подаренным Филом, зажгла свечи, сложила пряжу в коробку для вышивки, купила себе сумочку и вернулась на работу. У нас родилась Анна.
Я все еще не знаю, что несет в себе синдром Нунан. Не знает этого и мой мальчик. Для всех эта болезнь значит что-то свое. Если Джоэл ведет себя не так, как обычно, невозможно понять, дело в его диагнозе, в недоношенности, в проведенных пяти месяцах в больнице, в двухлетнем непрерывном дискомфорте или во всем вышеперечисленном. А еще дело может быть в нем самом. Как написал в Facebook уже взрослый человек с синдромом Нунан: «Порой нарушение играет значимую роль, порой – нет».
Но я
