Группу риска по рахиту составляют дети:
• недоношенные, маловесные;
• родившиеся с признаками морфо-функциональной незрелости;
• с синдромом мальабсорбции (целиакия, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, экссудативная энтеропатия и др.);
• с судорожным синдромом, получающие антиконвульсанты;
• со сниженной двигательной активностью (парезы и параличи, длительная иммобилизация);
• с хронической патологией печени, желчевыводящих путей;
• часто болеющие острыми респираторными заболеваниями;
• получающие неадаптированные молочные смеси;
• с отягощенной наследственностью по нарушениям фосфорно-кальциевого обмена;
• из двоен или от повторных родов с малыми промежутками между ними.
Специфическая профилактика рахита недоношенным детям с недоношенностью 1-й степени проводится с 10-14-го дня жизни по 400–500—1000 МЕ в сутки ежедневно в течение первых двух лет, исключая летние месяцы. При недоношенности 2-3-й степени витамин D назначается с 10-20-го дня (после установления энтерального питания) в дозе 1000–2000 МЕ ежедневно в течение первого года жизни, а на втором году – в дозе 500—1000 МЕ, исключая летние месяцы.
Специфическую профилактику рахита лучше всего проводить водным раствором витамина D3, особенно у недоношенных детей, с учетом незрелости у них ферментативной активности кишечника.
Противопоказанием к назначению профилактической дозы витамина D может быть: идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса – Бурне), гипофосфатазия, органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза.
Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина D. Специфическая профилактика рахита им проводится, начиная с 3–4 месяцев жизни.
Остеопороз – системное заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности кости, что приводит к увеличению риска переломов. Прочность кости зависит от ряда ее параметров, таких как минеральная плотность (МПК), измеряемая в г/см2 или г/см3, и качество кости (микроархитектоника, накопление повреждений, минерализация). Медико-социальная значимость остеопороза определяется его осложнениями или исходами – переломами костей скелета вследствие минимальной травмы. Статистические данные свидетельствуют не только о росте заболеваемости, но и о неуклонном росте числа остеопоротических переломов. Так, у 30–40 % женщин через 10–15 лет после наступления менопаузы развивается остеопороз, у лиц старше 75 лет остеопороз определяется более чем в 70 % случаев.
Рассматривая проблему остеопороза, необходимо обратить внимание практикующих врачей на следующие факты: каждая вторая женщина и каждый восьмой мужчина будут иметь остеопороз в последующей жизни; у каждой второй женщины старше 50 лет выявляется остеопенический синдром, о котором пациентка не знает; только 35 % пациентов с остеопеническим синдромом соблюдают рекомендации врача по приему препаратов кальция; каждые 3 минуты в мире случается перелом, связанный с остеопорозом; остеопороз относится к заболеваниям, при которых профилактические и лечебные мероприятия четко определены, и их выполнение может приводить к снижению риска переломов, т. е. осложнений.
Профилактика остеопороза и переломов предусматривает проведение следующих мероприятий: адекватное потребление кальция, других макро– и микроэлементов, а также белков с продуктами питания; при низком потреблении кальция – назначение лекарственных препаратов, содержащих кальций и/или витамин D; соответствующая возрасту, состоянию человека повседневная физическая активность; отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление кофе, алкоголем); обязательное динамическое наблюдение за состоянием костной массы.
Кальций является основной структурной единицей костей скелета (99 % всего кальция организма содержится в костной ткани). Однако следует учитывать, что прочность кости определяется не только содержанием в ней кальция, и изменения в поступлении кальция в организм не всегда сопровождаются нарушениями в развитии костной ткани. Кость относится к соединительной ткани, состоящей из коллагена I типа и ряда других неколлагеновых белков. В процессе костного ремоделирования остеобласты синтезируют белковый матрикс, который в дальнейшем подвергается минерализации. Таким образом, если в организм поступает недостаточное количество кальция, скорее всего за этим последуют нарушения в фазе минерализации, что может привести к развитию остеомаляции. При дефиците кальция возможно снижение костной массы за счет формирования вторичного гиперпаратиреоидизма, который вызывает повышенную костную резорбцию. Однако маловероятно, что дополнительное применение кальция приведет к значительному увеличению костной массы, если причина костных потерь не устранена. Таким образом, если синтез матриксных белков нарушен вследствие гормональных сдвигов (применение глюкокортикоидных гормонов, снижение продукции эстрогенов у женщин и дефицит андрогенов у мужчин) или других причин, не связанных непосредственно с потребностями организма в кальции, увеличение поступления кальция не скажется на синтезе матриксных белков. Это позволяет сделать следующий вывод: в каждом конкретном случае должна быть выделена основная причина и по возможности раскрыт механизм развития остеопенического синдрома. Только в этих условиях можно обсуждать роль препаратов кальция и витамина D в профилактике и лечении остеопороза. Поступление кальция должно быть адекватно физиологическим потребностям. Роль кальция и витамина D в костном обмене огромна. Они действуют синергично на костную ткань.
Сопоставление существующих рекомендаций с реальным содержанием кальция в пищевом рационе среднего жителя умеренного климата позволяет признать, что большинство населения недополучает с продуктами питания до 500 мг кальция ежедневно. Конечно, наилучшим способом покрытия потребности организма в кальции является его потребление с продуктами питания. Однако при формировании дефицита кальция его необходимо получать в виде лекарственных препаратов. Существуют различные рекомендации по способу приема и суточной дозе кальция. Поскольку организм использует преимущественно механизм активного транспорта кальция в верхних отделах тонкой кишки, лучше кальций принимать дробно для достижения более высокой абсорбции. Нерастворимые соли кальция лучше всасываются, если их принимать вместе с пищей, поскольку пищевые кислоты способствуют их растворению. Идеально, если кальций принимается дробно малыми дозами во время еды и перед сном. Переносимость препаратов кальция хорошая и побочные эффекты наблюдаются редко. Некоторые пациенты, принимающие препараты кальция, жалуются на запоры. Препараты кальция снижают риск колоректального рака, способны понижать артериальное давление, снижают концентрацию липидов сыворотки.
Препараты витамина D уже длительное время используют для профилактики и лечения остеопороза. Многочисленные исследования показали эффективность препаратов нативного витамина D в профилактике остеопороза, особенно при сочетании указанных витаминов с препаратами кальция при сроке лечения 1–3 года. При этом наблюдается достоверное повышение минеральной плотности кости проксимального отдела бедра и позвоночника. Профилактическое действие препаратов нативного витамина D отмечено в отношении основного неблагоприятного последствия остеопороза – переломов костей. Исследование, в котором участвовали 3270 практически здоровых женщин (средний возраст 84 +/– 6 лет), получавших витамин D3 в дозе 800 МЕ/день + кальций 1,2 г/день в течение 18 месяцев, показало снижение на 46 % частоты переломов шейки бедра и на 32 % – всех других видов переломов по сравнению с группой контроля. Это наблюдение имеет важное клиническое значение, так как недостаточное поступление и усвоение пищевого кальция и дефицит или недостаточность витамина D3 в старости способствует развитию вторичного гиперпаратиреоидизма, повышению продукции паратиреоидного гормона, что ведет к ускорению потери костной массы. Практическая значимость данного исследования состоит еще и в том, что оно показало возможность проведения даже в старческом возрасте активной профилактики остеопороза и переломов костей, которая может осуществляться с использованием относительно недорогих препаратов витамина D.
Физиологические заместительные дозы нативного витамина D (от 400–800 до 1000–2000 МЕ/день) достаточны для коррекции алиментарного или связанного с образом жизни гиповитаминоза витамина D, однако при нарушении метаболизма витамина D часто бывают недостаточны даже высокие дозы нативного витамина D (от 10 000 до 25 000 МЕ/день). Притом необходимо учитывать, что высокие дозы витамина D могут накапливаться в организме и создавать депо в жировой и мышечной тканях, что повышает риск развития гиперкальциемиии и гиперкальциурии (проявления интоксикации витамином D). В таких случаях для лечения остеопороза применяют препараты активных метаболитов – кальцитриол и альфакальцидол. Особенностью альфакальцидола является то, что его можно использовать у пациентов с заболеваниями почек, а также у лиц пожилого возраста со сниженной функцией почек. Кальцитриол в течение нескольких первых часов после приема внутрь способен активировать абсорбцию кальция, однако из-за короткого периода полувыведения (Т1/2) требует назначения 2–3 раза в сутки. Альфакальцидол начинает действовать медленнее, однако его действие более продолжительное, что позволяет применять ЛС 1–2 раза в день.
