Основные компоненты комплексного лечения больных ревматоидным артритом достаточно разнообразны:
● системное медикаментозное лечение;
● базисные (модифицирующие течение болезни) препараты;
● нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
● глюкокортикоиды;
● местное лечение;
● внутрисуставные и околосуставные инъекции пролонгированных глюкокортикоидов;
● мази, кремы и гели, содержащие НПВП;
● компрессы на основе диметилсульфоксида (ДМСО);
● физиотерапевтическое лечение;
● хирургическое лечение, включая эндопротезирование суставов;
● лечебно-физическое воздействие (ЛФК);
● психологическая и медико-социальная реабилитация;
● санаторно-курортное лечение.
Как уже упоминалось, непременное условие хотя бы отдаленных положительных результатов медикаментозной терапии и уменьшения потребности в других компонентах лечения – раннее установление диагноза. После первичного обследования определяют степень активности воспалительного процесса и оценивают прогноз течения заболевания. От степени активности и прогноза зависят базисная терапия, решение вопроса о необходимости назначения и методах применения (локально или системно) глюкокортикоидов, однако алгоритм действий одинаков практически для всех пациентов.
Врач объясняет больному особенности и последствия этого заболевания, хронический характер его течения и необходимость длительного непрерывного приема препаратов. Пациент должен понимать цель и тактику медикаментозной терапии и с ясностью воспринять три ключевых момента:
● НПВП лишь облегчают симптомы заболевания, однако не влияют на процессы разрушения суставов;
● только с помощью базисных препаратов можно остановить или замедлить развитие воспалительного процесса в суставах и нарушение их функции и тем самым снизить потребность в употреблении НПВП и глюкокортикоидов;
● назначение глюкокортикоидов – вынужденная и часто временная мера, а польза от применения малых доз этих препаратов значительно превосходит возможные неблагоприятные эффекты.
Базисные препараты. Основным компонентом медикаментозного лечения, влияющим на течение и исход заболевания, считаются базисные препараты. Центральной проблемой становится достижение контроля над воспалительным процессом, от адекватности которого зависит замедление скорости деструкции суставов и сохранение функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата. Ведущую роль в этом играет базисная терапия, направленная на достижение нескольких целей:
● торможение функциональной активности клеток – участников воспаления;
● снижение выработки цитокинов;
● блокада биологического действия;
● уменьшение продуцирования деструктивных ферментов.
Без эффективной базисной терапии патологический процесс окажется фактически неуправляемым и будет протекать естественным путем. Однако на разных этапах заболевания применяют и другие медикаментозные и немедикаментозные методы. Базисные препараты назначают не позднее чем через 3 месяца от момента развития симптоматики, что связано с особенностями патогенеза ранних и поздних стадий заболевания. В начале развития ревматоидного артрита важно изначально применять препараты с быстрым началом клинического действия (метотрексат, лефлуномид). В случае агрессивного течения заболевания применяют комбинированную базисную терапию.
Надо сказать, что базисные средства позволяют лишь управлять течением ревматоидного артрита, но не излечивают болезнь. Поэтому при достижении контроля над активностью заболевания препараты следует принимать в поддерживающих дозах неопределенно длительное время. Прерывание базисной терапии может вызвать обострение ревматоидного артрита, а повторное назначение того же препарата, как правило, неэффективно. Для достижения положительного лечебного результата терапевтический режим изменяют – назначают другой базисный препарат или добавляют к прежнему новый. Потребность в замене базисных препаратов связана с тем, что более чем у половины пациентов препарат, изначально хорошо действующий, теряет эффективность в период от 2 до 5 лет.
В настоящее время в качестве базисной терапии чаще всего используются цитостатики (иммунодепрессанты). Цитостатические препараты, или так называемые иммунодепрессанты (метотрексат, арава, ремикейд, азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин, циклоспорин и др.), были заимствованы ревматологами у онкологов. По мнению большинства современных ревматологов, цитостатики – лучшая группа базисных препаратов для лечения не только ревматоидного, но и псориатического артрита.
В онкологии эти препараты применяются для торможения деления клеток, в том числе раковых. Причем онкологическим больным цитостатики назначаются в очень больших дозах, что нередко приводит к серьезным осложнениям. По этой причине многие больные довольно настороженно относятся к применению цитостатиков, опасаясь тяжелых побочных эффектов.
А вот когда речь идет о применении этих препаратов в лечении артрита, опасность явно преувеличивается, ведь в артрологии цитостатики используются в значительно меньших дозах, чем в онкологии. Дозы цитостатиков при лечении артритов примерно в 5–20 раз меньше доз, используемых при лечении опухолей! Такие небольшие количества иммунодепрессантов редко вызывают побочное действие, а вот терапевтический эффект чаще всего бывает значительным. Использование цитостатиков помогает как минимум 70–80 % больных, причем наибольшую пользу лекарства приносят пациентам с быстро прогрессирующей тяжелой формой ревматоидного артрита.
Побочные явления возможны у 15–20 % больных и редко бывают тяжелыми. Чаще всего это аллергические сыпи, ощущение ползания мурашек по коже, расстройства стула и умеренные нарушения мочеиспускания. Все эти проявления обычно исчезают сразу после отмены препаратов. Другие побочные эффекты, о которых можно узнать из аннотации к препаратам, случаются при приеме противоартритных доз цитостатиков нечасто.
Тем не менее во избежание осложнений необходим контроль состояния больного, принимающего иммунодепрессанты. Раз в месяц необходимо исследовать мочу и делать клинический анализ крови, чтобы вовремя заметить возможное угнетение кроветворения. Раз в три месяца необходимо проверять «печеночные показатели» в крови, взятой из вены. Если же все нормально и больной легко переносит цитостатическую терапию, можно ожидать явного улучшения самочувствия уже через 2–4 недели после начала лечения.
Одним из наиболее часто применяемых препаратов этой группы является метотрексат. В наше время ревматологи считают его препаратом выбора для лечения данной болезни. В базисной терапии ревматоидного артрита метотрексат назначают по 10 мг один раз в неделю. Ощутимый эффект от приема этого лекарственного препарата обычно наступает через 5–6 недель и достигает максимума через 6–12 месяцев. Необходимо обратить внимание, что в день приема метротрексата нельзя принимать НПВП.
Если после 3 месяцев употребления базисного препарата в полной терапевтической дозе не наблюдают снижения активности заболевания, базисную терапию изменяют. Полное отсутствие эффекта становится показанием к назначению нового базисного препарата или комбинирования таковых. В случае частичного, но недостаточного ответа на терапию к предварительному базисному средству добавляют новый препарат. Тем более что выбор достаточно широк.
Ниже представлен перечень других базисных препаратов.
Арава, или лефлуномид, – относительно новый, перспективный базисный препарат. Считается, что по эффективности и переносимости арава не уступает метотрексату и сульфасалазину. Хотя, по наблюдениям некоторых специалистов, этот препарат все-таки переносится несколько хуже метотрексата.
В целом араву рекомендуют тем больным, у которых артрит протекает очень активно, и тем, кто плохо переносит метотрексат. Кроме того, араву иногда назначают тем пациентам, для которых метотрексат оказался неэффективным (и наоборот, часто бывает, что метотрексат помогает пациенту хорошо, а арава – нет). Терапевтический эффект обычно проявляется через 4–6 недель от начала приема аравы и может нарастать в течение 4–6 месяцев.
Ремикейд, он же инфликсимаб, – новый быстродействующий и довольно эффективный базисный препарат. Его применяют в тех случаях, когда другие лекарства, в частности метотрексат, не дают должного эффекта. Ремикейд применяют также в тех случаях, когда необходимо снизить дозу принимаемых кортикостероидных гормонов или при очень высокой активности артрита. К сожалению, ремикейд пока очень дорог. Тем не менее, несмотря на высокую цену, он постепенно приобретает все более широкое распространение – в силу того, что действует быстрее многих других базисных препаратов. Однако применять препарат следует с большой осторожностью. Очень часто больные переносят его тяжелее, чем араву или метотрексат, он чаще дает побочные эффекты.
