Таким образом, соотношение риска и пользы от этого метода лечения в настоящее время изменилось, и врачи осторожнее стали относиться к этой терапии. Специалистами приводится ряд причин, объясняющих столь серьезные результаты данного исследования: очень пожилой возраст участниц, исходно имевших заболевания сердечно-сосудистой системы, а также отягощенный анамнез по раку молочной железы и ряд других факторов.
В связи с изложенным в настоящее время до получения результатов других, более адекватно спланированных исследований большинством профессиональных медицинских ассоциаций не рекомендуется использование ГЗТ для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза у женщин старше 50 лет. Вместе с тем общепризнано, что этот метод является лечением первой линии для профилактики остеопороза у женщин с ранней (ранее 45 лет), в частности хирургической, менопаузой.
При наличии риска заболевания или его проявлений гормонотерапия назначается и до наступления менопаузы, и в 70—80-летнем возрасте. Женщинам в доклимактерическом периоде нельзя забывать, что это лечение не предохраняет от беременности. Пожилым женщинам, у которых менопауза наступила 10 лет и более тому назад, ГЗТ не назначается теперь так часто, как раньше. Это связано с наличием побочного действия медикаментов и разработкой альтернативных методов лечения. Непрост вопрос и со сроками гормональной терапии. Если есть желающие предупредить наступление переломов до конца жизни, то и лечение продолжается все это время. Если отменить лечение, то положительное действие ГЗТ еще продолжается пару лет, а снижение плотности костей идет с той же скоростью, как и при наступлении физиологической менопаузы. Некоторые врачи рекомендуют женщинам с наличием симптомов или высокой степенью риска остеопороза пожизненную гормональную терапию, другие, учитывая побочные эффекты, считают целесообразным прекратить ее через 5—10 лет.
Поскольку соотношение риска и пользы у отдельных пациенток может существенно варьировать, решение о начале лечения должно приниматься врачом совместно с женщиной, обсуждая и взвешивая потенциальные преимущества и опасности длительного приема ГЗТ. В настоящее время все чаще ЭГТ рекомендуется для профилактики постменопаузального остеопороза, а не для его лечения. В случае остеопороза рекомендуется присоединение других препаратов, таких как кальцитонины или бисфосфонаты. Впрочем, теперь это не составляет проблему, так как имеются довольно эффективные альтернативные методы лечения.
Кому назначается ГЗТ?
В некоторых случаях данное лечение не показано. В первую очередь это относится к женщинам, страдающим раком матки или молочной железы, так как эстрогены способствуют прогрессированию заболевания. При выявлении у женщин кровотечений в постклимактерическом периоде следует провести обследование для уточнения диагноза и назначения лечения. Понятно, что беременность исключает любое гормональное лечение. Противопоказанием служит и злокачественная меланома.
В случаях, когда повышается риск тромбообразования (излишний вес, прикованность к постели, нарушения свертываемости крови, флебиты), ГЗТ назначается при отсутствии других возможностей. Известно также, что при гинекологических заболеваниях, прежде всего при эндометриозе (рассеивании участков слизистой оболочки матки в другие органы) и миоме (доброкачественной опухоли матки), эстрогенотерапия может усугубить состояние больной. Иногда при ГЗТ трудно отрегулировать артериальное давление у больных гипертонической болезнью. Следует быть осторожными людям с заболеваниями печени.
Таким образом, выбор метода лечения остеопороза представляет собой нелегкую задачу, когда приходится тщательно проанализировать все выгоды назначения и осложнения имеющихся в арсенале врача медикаментов. Не следует забывать и семейный анамнез. Если в семье есть или были случаи рака молочной железы, то лучше быть предусмотрительным и учитывать риск ГЗТ. Имеются работы, показывающие наличие отрицательного эффекта на течение сахарного диабета. При выявлении у женщины эпилепсии следует более тщательно подобрать лечебные дозы.
Новейшие исследования английских ученых показали, что и комбинация эстроген – гестагены также повышает риск развития рака молочной железы. Поэтому рекомендуется лечение постклимактерического синдрома (в том числе остеопороза) ограничить возможно меньшими дозами гормонов и временем под строгим контролем врача. Высказывается мнение, что риск развития рака молочной железы ставит под сомнение целесообразность этого метода лечения. К тому же появляется все больше препаратов для альтернативной терапии.
РАСТИТЕЛЬНЫЕ ЭСТРОГЕНЫ
Термином «фитоэстрогены» обозначают натуральные женские половые гормоны, содержащиеся в сое, некоторых видах гороха и бобовых. В них накапливаются определенные вещества, которые затем превращаются в фитоэстрогены. Они оказывают незначительное положительное действие на обременительные симптомы климакса, при этом в отличие от лекарственных животных эстрогенов не обладают канцерогенным эффектом. Соевые продукты обладают защитным противораковым действием, блокируя ферменты, участвующие в преобразовании нормальных клеток в раковые. В связи с этим специалисты настойчиво рекомендуют женщинам в климактерическом периоде включать в рацион продукты из сои (молоко, творог – тофу).
В последние годы в лечебной практике активно используется препарат остеохин (иприфлавон) – производное флавоноидов, большого класса натуральных продуктов, синтезирующихся в папоротниках и цветущих растениях. Исследования показали, что флавоноиды способны узнавать эстрогеновые рецепторы, вследствие чего некоторые из них обладают эстрогенной активностью. По мнению исследователей, препарат может оказывать положительное влияние на процессы в костной ткани. Остеохин обладает выраженным обезболивающим действием, сравнимым только с подобным эффектом миокальцика. У наблюдаемых больных снижение болевого синдрома в той или иной степени было отмечено уже спустя 3 месяца после начала лечения. Через 6 месяцев стойкий обезболивающий эффект был в 15 % случаев, к 12 месяцам – в 40 %. Специалисты отмечают хорошую переносимость иприфлавона. Побочные эффекты в виде диспептических явлений могут иметь место не более чем у 7– 10 % больных, что позволяет рассматривать этот препарат как один из базовых препаратов для лечения установленного остеопороза. Выпускается в таблетках по 200 мг. Суточная доза – 600 мг на 3 приема после еды. Лечение остеохином сочетают с приемом солей кальция, а в ряде случаев комбинируют с витамином D. Препарат хорошо переносится больными и удобен в применении.
СЕЛЕКТИВНЫЕ МОДУЛЯТОРЫ ЭСТРОГЕННЫХ РЕЦЕПТОРОВ
Сложное название этих препаратов отражает механизм их действия. Это химические вещества негормональной природы, в тканях связывающиеся с рецепторами эстрогенов. Дело в том, что они обладают определенными свойствами эстрогенов, но лишены некоторых недостатков, присущих женским половым гормонам. Главное их достоинство в том, что они не вызывают выраженных изменений в кровеносных сосудах и не повышают риск заболевания раком молочной железы.
В арсенале врачей уже давно имеется препарат этой группы – тамоксифен . Он широко используется при лечении женщин с высокой степенью риска развития рака молочной железы (в том числе после удаления опухоли). На ткани молочной железы он действует как антиэстроген, а на остальные органы – как эстроген. То есть он тормозит развитие злокачественных клеток в молочной железе, еще имеющих рецепторы, чувствительные к эстрогенам. В то же время, оказывая воздействие на костные ткани как эстроген, он улучшает в них и в печени обменные процессы.
Для лечения и профилактики остеопороза создан препарат ралоксифен . Он не оказывает никакого воздействия на ткани молочной железы и матки, но улучшает жировой обмен, способствует восстановлению костной ткани. Он рекомендуется для лечения остеопороза у женщин в менопаузе, ибо не обладает рядом негативных эффектов эстрогенов, снижая при этом риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и рака молочной железы. Достоверно доказано, что препарат повышает МПК в поясничных позвонках на 2,5 %, в шейке бедра – на 2,11 % и в лучевой кости – на 2,05 %. При увеличении продолжительности лечения эффект нарастает. При исследовании большой группы женщин в поздней постменопаузе с остеопорозом выявлено снижение риска переломов тел позвонков у женщин без предшествовавших переломов на 50 %, при наличии перелома позвонка в анамнезе – на 30 %. Помимо того, ралоксифен в 2 раза снижал частоту развития двух новых переломов позвонков и более. Правда, он не ослабляет симптомы климакса, а в ряде случаев может их усилить.
