Вегетативная нервная система регулирует активность гладких мышц, желез внутренней секреции, сердца и сосудов. Нарушение парасимпатической и симпатической иннервации лежит в основе изменения функции внутренних органов и сердечно-сосудистой системы. Клинические проявления вегетативной нейропатии наблюдаются в 30–70 % случаев, в зависимости от обследуемого контингента больных сахарным диабетом. Гастроинтестинальная патология включает нарушение функции пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и кишечника. Нарушение функции пищевода выражается в уменьшении его перистальтики, расширении и снижении тонуса нижнего сфинктера. Клинически у больных появляются дисфагия, изжога и изредка – изъязвление пищевода. Диабетическая гастропатия наблюдается у больных с большой длительностью заболевания и проявляется рвотой пищей, съеденной накануне. Рентгенологически обнаруживают снижение и парез перистальтики, расширение желудка, замедление его опорожнения. У 25 % больных выявляется расширение и снижение тонуса двенадцатиперстной кишки и ее луковицы. Секреция и кислотность желудочного сока понижены. В биоптатах желудка обнаруживают признаки диабетической микроангиопатии, которые сочетаются с наличием диабетической ретино– и нейропатии. Диабетическая энтеропатия проявляется усиленной перистальтикой тонкого кишечника и периодически возникающей диареей, чаще в ночное время (частота дефекации достигает 20–30 раз в сутки). Диабетическая диарея обычно не сопровождается похуданием. Зависимости от типа диабета и степени его тяжести не наблюдается. В биоптатах слизистой тонкой кишки воспалительных и других изменений не выявлено. Диагноз затруднен в связи с необходимостью дифференцирования от энтеритов различной этиологии, синдромов нарушения всасывания и др.
Нейропатия (атония) мочевого пузыря характеризуется снижением его сократительной способности в виде замедления мочеиспускания, урежением его до 1–2 раз в сутки, наличием остаточной мочи в мочевом пузыре, что способствует его инфицированию. Дифференциальный диагноз атонии мочевого пузыря нужно производить с гипертрофией предстательной железы, наличием опухолей в брюшной полости, асцитом, множественным склерозом.
Импотенция – частый признак вегетативной нейропатии и может быть единственным ее проявлением. Наблюдается у 40–50 % больных сахарным диабетом. Она может носить временный характер, например при декомпенсации сахарного диабета, однако в дальнейшем становится перманентной. Наблюдается снижение либидо, неадекватная реакция, ослабление оргазма. Бесплодие у мужчин с сахарным диабетом может быть связано с ретроградной эякуляцией, когда слабость сфинктеров мочевого пузыря приводит к забросу в него спермы. У больных сахарным диабетом при импотенции не отмечается нарушений гонадотропной функции гипофиза, содержание мужского полового гормона – тестостерона в плазме нормальное.
Патология потоотделения в начальных стадиях сахарного диабета выражается в его усилении. С увеличением длительности заболевания наблюдается его снижение, вплоть до ангидроза нижних конечностей. При этом у многих потливость усиливается в верхних отделах туловища (голова, шея, грудь), особенно в ночное время, что симулирует гипогликемию. При изучении кожной температуры выявляется нарушение орально-каудальной и проксимально– дистальной закономерности и реакции на тепло и холод. Своеобразным видом вегетативной нейропатии является вкусовая потливость, которая характеризуется профузным потоотделением в области лица, шеи, верхней части грудной клетки через несколько секунд после приема некоторых пищевых продуктов (сыра, маринада, уксуса, алкоголя). Она встречается нечасто. Локальное усиление потоотделения обусловлено нарушением функции верхнего шейного симпатического ганглия.
Диабетическая энцефалопатия. Стойкие изменения со стороны центральной нервной системы у молодых связаны обычно с перенесенными острыми метаболическими нарушениями, а в пожилом возрасте определяются также выраженностью атеросклеротического процесса в сосудах головного мозга. Основными клиническими проявлениями диабетической энцефалопатии являются нарушения психической деятельности и органическая церебральная симптоматика. Наиболее часто у больных сахарным диабетом нарушается память. Особенно выраженное влияние на развитие мнестических расстройств оказывают перенесенные гипогликемические состояния. Нарушения психической деятельности могут проявляться также повышенной утомляемостью, раздражительностью, конфликтностью, апатией, плаксивостью, ухудшением способности к трудовой деятельности, связанной с интеллектуальными нагрузками, снижением критики, нарушением сна. Тяжелые нарушения психической деятельности при сахарном диабете наблюдаются редко. Органическая неврологическая симптоматика может проявляться рассеянной микросимптоматикой, свидетельствующей о диффузном поражении головного мозга, или грубой органической симптоматикой, указывающей на наличие очага поражения головного мозга. Развитие диабетической энцефалопатии определяется развитием дегенеративных изменений нейронов головного мозга, особенно во время гипогликемических состояний, и ишемических очагов в нем, связанных с наличием микроангиопатии и атеросклерозом.
Поражение ЛОР-органов
Поражение ЛОР-органов при сахарном диабете обусловлено микроангиопатией, автономной нейропатией, нарушением метаболизма глюкозы и белка. Слизистая оболочка носа и глотки сухая, гиперемирована. Небные миндалины гиперемированы, часто атрофичны, в лакунах – серозно-гнойный экссудат, «ложный тонзиллит». В мазках из содержимого лакун – дегенеративные формы лейкоцитов, спущенный эпителий.
Наружное ухо – зуд, серные пробки, липидные отложения в барабанной перепонке или атрофия ее центральной части. Среднее ухо – затяжные, малосимптомные отиты со склонностью к перфорации (повреждению целостности) барабанной перепонки. Внутреннее ухо – вестибулярные расстройства (головокружение, тошнота, нарушение походки и т. д.), снижение слуха.
Нарушение функции желез внутренней секреции у больных сахарным диабетом обусловлено разными причинами: при инсулинзависимом диабете может быть тиреотоксикоз в связи с диффузным токсическим зобом. У части больных развивается аутоиммунный тиреоидит, хроническая недостаточность коры надпочечников.
4. Диагностика сахарного диабета
Основным диагностическим тестом для сахарного диабета является определение уровня глюкозы (гликемии) в крови.
Уровень гликемии у здоровых людей отражает состояние инсулярного аппарата поджелудочной железы и зависит от метода исследования сахара крови, характера пробы крови, взятой для исследования (капиллярная, венозная), возраста, предшествующей диеты, времени приема пищи перед исследованием и влияния некоторых гормональных и лекарственных препаратов.
С целью исследования сахара крови используют два вида методов. Первый из них – методы Сомоджи-Нельсона, ортотолуидиновый, глюкозооксидазный – позволяет определять в крови истинное содержание глюкозы без редуцирующих веществ. Нормальные показатели гликемии при этом составляют 3,33-5,55 ммоль/л (60-100 мг%).
С помощью второго вида – методы Хагедорна-Иенсена – в крови совместно с глюкозой определяются содержащиеся в ней редуцирующие вещества (глютатион, эргонин, мочевая кислота, креатинин и др.), что увеличивает нормальные показатели уровня сахара в крови до 4,44-6,66 ммоль/л (80-120 мг%).
Содержание сахара в капиллярной пробе крови в среднем на 0,56 ммоль/л (10 мг%) выше, чем в пробе венозной, независимо от методов исследования гликемии.
На уровень гликемии оказывает влияние прием пищи в ночные часы или непосредственно перед исследованием; некоторому повышению уровня сахара крови могут способствовать диета, богатая жирами, прием глюкокортикоидных препаратов, контрацептивов, эстрогенов, мочегонных групп дихлотиазида, салицилатов, адреналина, морфия, никотиновой кислоты, дилантина.
Повышенный уровень сахара в крови (гипергликемия) может выявляться на фоне пониженного содержания в крови калия (гипокалиемии), таких заболеваний, как акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга, глюкостерома, альдостерома, феохромоцитома, глюкагонома, соматостатинома, диффузный токсический зоб, травмы и опухоли головного мозга, лихорадочные заболевания, хроническая недостаточность печени и почек.
Также для выявления гипергликемии используют портативный аппарат – глюкометр, работающий по принципу фотоколориметра, и при помощи тест-бумаги (тест-полосок) можно определять содержание глюкозы в крови в пределах от 2 до 40 ммоль/л.
Снижение уровня глюкозы в крови относительно нормы наблюдается при заболеваниях, обусловленных абсолютным или относительным гиперинсулинизмом (повышением содержания в крови инсулина), длительным голоданием и тяжелой физической нагрузкой, алкоголизмом.
