В ранней стадии болезни Бехтерева обнаружено повышение термогенной активности преимущественно в области верхних отрезков крестцово-подвздощных сочленений и LV- Si позвонков. Эти данные подтверждаются клинической картиной заболевания. В более позднем периоде (иногда спустя 3-5 лет) на рентгенограмме выявляются изменения в среднем и верхнем сегментах крестцовр-подвздошных сочленений и образование синде-смофитов в области Ly-Si (рис. 28,6).
Сравнительно часто при болезни Бехтерева поражаются грудиноключичные сочленения, однако клинически процесс протекает скрыто. В этих случаях с помощью метода тепловидения выявляется неравномерное повышение термогенной активности в области верхней трети грудины и грудиноключичных сочленений.
Диагностика и дифференциальная диагностика. На основании данных литературы и наших многочисленных клинических наблюдений нами была разработана следующая классификация болезни Бехтерева:
Формы:
1. Центральная форма (поражение только позвоночника).
2. Ризомелическое поражение позвоночника и крупных суставов (плечевые, тазобедренные).
3. Периферическая форма (поражение позвоночника
и периферических суставов-коленных, голеностопных
и др.).
4. Скандинавская форма (поражение мелких суставов кистей). '
5. Висцеральная форма (поражение позвоночника и внутренних органов-сердца, аорты, почек).
Течение: I) медленно прогрессирующее; 2) быстро
прогрессирующее (за короткое время наступает полный анкилоз).
Стадии:
I-начальная, или ранняя (по данным рентгенографии) : рентгенологические изменения могут отсутствовать или проявляться нечеткостью, неровностью поверхностей
-------------------------------
крестцово-подвздошных суставов, очагами субхондраль-ного остеосклероза и остеопороза, расширением суставных щелей;
И-поздняя: костный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, межпозвоночных и реберно-позвоноч-ных суставов с оссификацией связочного аппарата.
По клинико-лабораторным показателям считаем целесообразным различать три степени активности:
I - минимальная: боли в позвоночнике и суставах конечностей, преимущественно при движении, небольшая скованность в позвоночнике по утрам, СОЭ в норме или 15-2U мм/ч, проба на СРВ положительная (+).
II-средняя: постоянные боли в позвоночнике и суставах при их поражении, умеренная скованность по утрам, СОЭ 20-40 мм/ч, проба на СРВ положительная (++);
III-выраженная: сильные боли постоянного характера в позвоночнике и суставах. При поражении периферических суставов могут отмечаться субфебрильная температура тела, экссудативные изменения. СОЭ более 40-50 мм/ч, проба на СРБ положительная (+++)
Основные симптомы болезни Бехтерева: 1) боли воспалительного характера в пояснично-крестцовой области;
2) чувство скованности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника; 3) доброкачественный, рецидивирующий моноолигоартрит нижних конечностей у лиц молодого возраста; 4) клинические признаки сакроилеита (положительные симптомы Кушелевского); 5) поражение гру-диноключичных и грудинореберных сочленений; 6) ирит. иридоциклит в анамнезе или в период обследования;
7) признаки двустороннего сакроилеита (на рентгенограмме); 8) сцинтиграфическое выявление повышения концентрации радиоиндикатора в области крестцово-подвздошных, грудиноключичных и грудинореберных суставов; 9) повышение термогенной активности в области крестцово-подвздошных суставов и поясничного отдела позвоночника.
Второстепенные симптомы при болезни Бехтерева:
1) периодические, односторонние боли в области крестца;
2) рецидивирующий, негнойный уретрит; 3) хронический колит; 4) конъюнктивит; 5) кифоз в грудном отделе позвоночника; 6) сглаженность поясничного лордоза; 7) напряжение прямых мышц спины; 8) ограничение движений в позвоночнике; 9) признаки одностороннего сакроилеита на рентгенограмме; 10) поражение
103
-------------------------------
аорты; 11) отягощенная наследственность (болезнь Бехтерева/у родственников).
Если каждый из основных симптомов оценить в 1 балл, а из второстепенных-в [AMP]brvbar;ч балла, то при наличии 4-5 баллов диагноз болезни Бехтерева достоверный, 3 баллов-сомнительный, 1-2 баллов-вероятный. Трудности при дифференциальной диагностике возникают в ранней стадии болезни, когда нет выраженной клинической картины и отсутствуют характерные изменения на рентгенограмме. Воспалительные признаки в ранней стадии наблюдаются также редко. В связи с этим прежде всего необходимо дифференцировать заболевание от дегенеративного поражения позвоночника (остеохондроз, спондилез).
Болезнь Бехтерева в основном развивается у молодых мужчин.
Дегенеративные же изменения в позвоночнике возникают преимущественно в возрасте старше 40 лет у людей, занятых тяжелым физическим трудом (грузчики, горняки).
При болезни Бехтерева боли усиливаются в состоянии покоя или при длительном пребывании в одном и том же положении, особенно во второй половине ночи. При дегенеративном процессе, наоборот, боли возникают или усиливаются после физической нагрузки в конце рабочего дня.
Одним из ранних симптомов болезни Бехтерева является напряжение мышц спины. Постепенно развиваются их атрофия и тугоподвижность позвоночника. При спондилеэе ограничение движения наступает в результате выраженного болевого синдрома и развития вторичного радикулита.
Рентгенологически при дегенеративном процессе можно обнаружить характерные изменения, главным образом в грудном отделе позвоночника, в то время как при болезни Бехтерева ранние изменения выявляются в области крестцово-подвздошных суставов (табл. 4).
Поскольку часто поражения периферических суставов предшествуют заболеванию позвоночника, необходимо отличать начальную форму болезни Бехтерева от ревма-тоидного полиартрита. Ревматоидный полиартрит чаще развивается у женщин (75%). Скованность в суставах по утрам, симметричное поражение их (преимущественно суставов кистей рук), стойкие изменения с последующим быстрым развитием амиотрофии, контрактур, на
-------------------------------
Таблица 4. Ранние дифференциально-диагностические признаки начальных форм
болезни Бехтерева и дегенеративного поражения позвоночника
--- Table start------------------------------------------------------------Признак |
Болезнь Бехтерева |
Межпозвонковый остеохондроз | ---------------------------------------------------------------------------
Начало заболевания |
Преимущественно до 35 лет |
После 35 лет | ---------------------------------------------------------------------------
Боли в позвоночнике |
Воспалительного характера |
Механического
характера | ---------------------------------------------------------------------------
Артрит Клинические признаки . сякроилеита |
Часто
Всегда |
Отсутствует Отсутствуют | ---------------------------------------------------------------------------
Ограничение подвижности позвоночника |
Возникает в ранние сроки |
Редко | ---------------------------------------------------------------------------
Рентгенологические признаки сакроилеита |
То же |
Отсутствуют | ---------------------------------------------------------------------------
Увеличение С.ОЭ, положительные биохимические показатели активности процесса |
Часто |
" | --- Table end--------------------------------------------------------------
личие подкожных ревматоидных узелков, ревматоидного фактора в сыворотке крови, ранние рентгенологические изменения-все это позволяет установить диагноз ревматоидного полиартрита. Однако в тех случаях, когда наблюдается доброкачественно протекающий серонега-тивный моно- или олигоартрит, диагностика затруднена (табл. 5)
Лечение. Поскольку заболевание является хроничс ским, прогрессирующим, лечение должно быть комплекс но-этапным и рассчитанным на длительное времяНа первом этапе в стационаре, кроме медикаментозного лечения, проводят физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную гимнастику. Второй этап-санаторно-ку-рортное лечение, третий-лечение в поликлинике,
Установлено, что при болезни Бехтерева наилучший результат дают препараты пиразолоновой группы (бута-дион, реопирин, пирабутол, фенилбутазон и др.) и пиро-ксикам (производное оксикамовой кислоты), суточная доза которого составляет 30-40 мг. В отдельных случаях может возникнуть лейкопения, которая быстро исчезает после отмены препарата.
Гормональные препараты рекомендуются при высокой активности болезни и в отсутствие эффекта лечения другими методами. Лечение небольшими дозами гормонов (5-7,5 мг в сутки) лучше проводить в сочетании
105
-------------------------------
Таблица 5. Дифференциально-диагностические признаки ревматоидного
полиартрита и болезни Бехтерева
--- Table start------------------------------------------------------------Прианак |
Ревматондиый |
Болезнь Бехтерева | ---------------------------------------------------------------------------
