Поэтому, как только установили диагноз диабета, надо идти к офтальмологу — проверять состояние глазного дна. И впоследствии проверять его ежегодно: при наличии любой отрицательной динамики ужесточать режим лечения. Сердце, почки, сосуды ног также проверяются ежегодно.
Запомните слово: микроальбуминурия. Это состояние, когда пораженные диабетом почки начинают пропускать в мочу крупные молекулы особого белка. Обычно для его определения необходимо собирать мочу в течение суток, и потом определяется, есть ли там этот белок, и высчитывается, сколько его теряется за сутки.
Раньше те стандартные тест-полоски, которые вы, возможно, видели в больницах или у знакомых, определяли только наличие общего белка в моче и не «читали» микроальбуминурию. Сегодняшние тесты чувствительны к ней, но нам важно знать не только факт ее наличия, но и суточное количество. Оно предсказывает прогноз течения болезни и реальность осложнений, от него зависит тактика лечения. Задача — сохранить почки и не оказаться на постоянном диализе (аппарат искусственной почки).
Сердечная патология и диабет связаны настолько, что врачи-кардиологи ввели такой термин, как «диабетическая болезнь сердца». В плане определения схем лечения они приравняли больного диабетом к больному с уже установленной стенокардией, даже если у диабетика никаких симптомов болезней сердца еще нет. Больным с сочетаниями факторов риска (курение, гипертония, высокий холестерин), помимо кардиограммы, могут периодически проводить стресс-тест с физической нагрузкой для раннего выявления скрытой стенокардии.
Кстати о холестерине: если у вас диабет, для вас больше нет понятия «нормальный холестерин»! Для вас, как и для инфарктника, теперь применим принцип: «чем меньше, тем лучше»!
Также более тщателен подход и к диабетику с повышенным артериальном давлением. Ведь у него почки под двойной угрозой: их «точит» как повышенный сахар, так и гипертония! Уровень, до которого необходимо снижать давление, у них менее 140/90 мм рт. ст.
Повышенный сахар поражает не только сосуды, но и периферические нервы. Так называемая диабетическая полинейропатия может проявляться нарушением чувствительности различных участков туловища. Это может вести и к нарушению иннервации мочевого пузыря, поэтому у диабетиков особенно часты инфекции мочевыводящих путей и половой сферы: вспомните тот же кандидоз — молочницу!
Из всего вышесказанного следует: чтобы избежать грозных осложнений диабета, надо держать сахар в нормальных пределах. Каких? Все тех же (почти): сахар натощак <7,2 ммоль/л; после еды <11 ммоль/л; гликозилированный гемоглобин <7.
Я обещал рассказать про этот самый гемоглобин. Сегодня это обязательный параметр для всех диабетиков. Его особенность в том, что он отражает не сиюминутный сахар, а его средний уровень за последние полтора месяца! Эритроцит (красное кровяное тельце) живет в среднем эти самые полтора месяца. Всё это время он циркулирует в сосудистом русле, плавая в плазме крови. Эта плазма содержит сахар — у кого нормальной концентрации, у кого повышенной. Этот сахар и «налипает» на эритроцит, ну как накипь на стенку чайника! И вот по слою этой «накипи» можно судить о том, какая концентрация (уровень) сахара была в плазме крови на протяжении всей относительно недолгой жизни эритроцита.
По традиции тему лечения диабета я должен начать с диеты. Когда-то математически строгие, рекомендации по диете диабетика сегодня стали значительно более либеральными. Почему? Изменилась тактика лечения, стала более агрессивной. Раньше вначале рекомендовали соблюдение строгой диеты и введение норм здорового образа жизни на период трех месяцев; только потом начинали думать, какой препарат назначить, если сахар остается повышенным (и обычно начинали с какого-нибудь манинила или глюконорма, что сегодня считается уже устаревшим). Сегодня при диабете эти рекомендации считаются уже запоздалыми. Теперь эти рекомендации даются уже при уровне сахара натощак 5,7–6,9 и гликозилированный гемоглобина 5,7–6,4, т. е. при «преддиабете».
…
Гликозилированный гемоглобин — важный показатель в диагностике и терапии диабета. С его помощью определяют средний уровень сахара крови за продолжительный период — месяц-полтора.
А если вам диагностировали уже диабет II типа — сразу же начинайте принимать препарат метформин (сиофор, глюкофаж)! Я неоднократно упоминал это лекарство, которое применяют в различных областях медицины в основном для борьбы с нечувствительностью (резистентностью) к инсулину и как химиопрофилактику онкологических заболеваний. Более подробно читайте о нем в главе 5 «Лекарства».
Конечно, от диеты никуда не уйдешь, и диагноз диабета говорит о том, что звоночек уже прозвенел и теперь надо либо что-то в своей жизни менять, либо готовиться к инвалидности… Что менять? Здесь и диета, о чем говорилось выше, и обязательные физические нагрузки, и отказ от курения. В диете главное — снижение общей калорийности до 1800 ккал/сутки. Основные принципы: употребление значительного количества клетчатки, овощей и фруктов, отказ от «нездоровых» жиров и употребление углеводов в зависимости от их гликемического индекса.
Что такое гликемический индекс? Разные углеводные продукты по-разному влияют на уровень сахара. При одной и той же калорийности разные продукты повышают сахар крови с разной скоростью. Чем выше скорость подъема сахара, тем выше выброс инсулина в ответ и тем более нечувствительными к нему становятся и так дефективные рецепторы!
Обычно этот индекс измеряется в процентах, и за 100 % принимают или сахар, или белый хлеб. Очень высокий гликемический индекс у белого риса, поэтому мы рекомендуем коричневый или дикий рис. Если хочется макарон, что аж темно в глазах, то выбирайте тоже коричневые, ну про хлеб и так уже понятно. (Чёрный хлеб имеет такой же высокий индекс). Колоссальный гликемический индекс у картошки, выпечки, многих фруктовых соков.
Налегайте на гречку, овсянку, яблоки, сливы, авокадо, фасоль, брюссельскую капусту. И считайте калории, это ведь только так кажется, что ничего и не ел! Обзаведитесь счетчиком калорий, запомните калорийность основных продуктов и начните считать! И окажется, что еще только середина дня, а дневная норма калорий уже съедена! Следите за весом, устраивайте разгрузочные дни с еще меньшей суточной калорийностью.
Но основное в лечении диабета — это лекарства. Номер один — это упомянутый метформин, диагноз диабета подразумевает немедленное начало его приема (креатинин вначале проверьте!). Достаточно его одного? Далеко не всегда. Мы уже говорили, что главное в лечении — достичь контрольных цифр значения сахара. Мы знаем, что монотерапия метформином снижает сахар в среднем на 1,5–2 ммоль. Поэтому если у вас сахар натощак 11 ммоль/ литр, а наша цель — 7, то: 11 — 7 = 4, на 4 ммоль/л мы одним метформином, понятно, не снизим и надо изначально предполагать комбинированную терапию! Как ориентир взято значение гликозилированного гемоглобина — 8,5. Если при монотерапии метформином этот показатель выше, то пора присоединять второй препарат. Какие препараты добавлять? Сегодня арсенал огромный, многое зависит от того, как и когда сахар повышается: сразу после еды, утром ли, есть ли эпизоды падения сахара…
…
Заметки на полях
Не всегда все ясно. Например, у больного сахар по утрам очень высок. Мы усиливаем терапию, подключаем препараты (например, инсулин) на ночь, чтобы действия хватило до утра, а сахар наутро еще больше! Умный эндокринолог вспомнит тут об одной особенности, которая может быть: около 3 часов утра у людей сахар обычно падает. И чем больше он падает в это время, тем больше он подскакивает утром! И тут не усиливать надо терапию вечером, а, наоборот, ее отменять! Потому что чем больше мы снижаем сахар ночью (когда действие лекарства совпадает с описанным эффектом), тем выше сахар утром!
Хочу повторить простую, но плохо воспринимаемую вами истину: неважно, каким количеством лекарств вы достигнете нужного стабильного снижения сахара, важен факт его достижения. Это единственный путь сохранить органы-мишени.
Таблетки не могут обеспечить это снижение? Значит, подключайте инсулин. «Ой, инсулин, вы меня пожизненно “на иглу” сажаете!» Вот скулить не надо, это же не диабет I типа, тут одна инъекция в день, вернитесь на две строчки наверх и еще раз прочитайте! Уж, наверное, это лучше, чем диализ или операция аортокоронарного шунтирования!
Подробнее о препаратах против диабета читайте в главе 5, а я еще упомяну, что надо принимать диабетику в дополнение к ним.
Мы уже знаем: для диабетика больше нет понятия «нормальный холестерин». Это значит, обязателен прием препаратов, понижающих холестерин, — статинов (см. главу 6). Пока не было диабета, можно было дискутировать: принимать ли вам аспирин для профилактики болезней сердца; теперь однозначный ответ — принимать.
