Прежде чем перейти к описанию более активных препаратов, давайте определимся, кого лечить, ведь определенная степень остеопороза есть практически у всех женщин после наступлением менопаузы. Лечение такими лекарствами показано тем, у кого уже бывали переломы независимо от степени остеопороза, и тем, у кого денситометрия (так называется исследование плотности костей) показывает угрожающую переломами ситуацию (особенно любопытным назову показатель, на который ориентируются врачи: >–2,5).
Классически для лечения остеопороза принимали женские половые гормоны — эстрогены. Однако данные о том, что гормонально-заместительная терапия у женщин в менопаузу может провоцировать рак груди, заставили пересмотреть эти принципы лечения. Подробно об этом было в книге «О самом главном с доктором Мясниковым»; здесь же упомяну, что пока в лечении остеопороза эстрогенами взята пауза.
Основное сегодня лечение остеопороза — это препараты из группы бифосфонатов: фосамакс, бонвива и проч. Многие из них совсем недорогие и весьма эффективные. Так как при применении внутрь в виде таблеток могут быть серьезные поражения пищевода, их надо принимать стоя, не ложиться после минимум полчаса и запивать большим количеством воды. Однако многие бифосфонаты существуют в виде инъекций с возможностью применения раз в неделю или даже раз в месяц. А золедроновую кислоту вообще можно вводить всего лишь раз в год! (Ну, подумаешь — укол! Укололся — и пошёл!)
…
Женщинам с пониженной плотностью костей и переломами необходимо лечение бифосфонатами, которые можно вводить раз в неделю или даже раз в месяц.
Как альтернатива тем пациентам, которые все равно не могут их принимать из-за возможных проблем с желудком, существуют препараты стронция. В Америке его пока не используют, опасаясь риска тромбозов, в Европе применяют с оглядкой на наличие других факторов риска для тромбозов.
Хоть обычно принято начинать лечение остеопороза с бифосфонатов, хорошо зарекомендовал себя и другой препарат. Его исходное название — деносумаб. Как бы вам объяснить принцип его действия? Дело в том, что он относится к человеческому моноклональному антителу против активаторов рецепторов нуклеарного фактора каппа-В… Ладно, Бог с ней, с этой каппой; хороший в общем препарат, недешевый, правда, но может использоваться в качестве лечения первой линии.
Многим советуют принимать кальцитонин, только помните, что действие его весьма умеренное по сравнению с теми же бифосфонатами, но при этом он хорошо снимает боли, вызванные остеопорозом.
Существует еще ряд препаратов для лечения остеопороза, есть многообещающие разработки и совсем новых, назначать их по отдельности или в комбинации — дело лечащих вас врачей; я же напомню избитую истину: легче предотвратить, чем потом лечить!
Кто там из римских сенаторов заканчивал любую речь словами: «А Карфаген должен быть разрушен!»? Так и я:
…
«БРОСАЙТЕ НАКОНЕЦ КУРИТЬ!»
Глава 5. Лекарства, которые мы выбираем. Продолжение
Продолжаем разговор о лекарствах.
Чтобы там ни говорили хирурги, медицина — в первую очередь наука о лекарствах: давать — не давать, если давать — какие, сколько, как долго, насколько безопасно… Лекарства — это то, чего мы так боимся и без чего не можем жить. Мы не хотим их принимать, когда это необходимо (ну и что, ну гипертония, что же я теперь эту химию всю жизнь глотать буду?) и злоупотребляем ими без нужды (снотворные, слабительные, мочегонные, антибиотики — продолжать?). Мы начали эту тему в книге «О самом главном с доктором Мясниковым», теперь продолжим.
Могу назвать не так много лекарств, которые столь любимы населением и столь неправильно им применяются! Опухли с утра глаза — мочегонные; прибавили в весе — мочегонные; кольцо или туфли налезают с трудом — мочегонные; переел накануне селедки — мочегонные… Многие помнят, что мочегонные вымывают калий. Если бы только калий… И натрий (это как раз и лежит в основе их действия), и магний, некоторые еще и кальций.
Злоупотребление мочегонными приводит к закислению крови: метаболическому ацидозу, снижению кровоснабжения многих органов, к тяжелым поражениям почек и многим другим малоприятным вещам. Так что же — от мочегонных только вред? Ну почему же! Доступность мочегонных и кажущаяся очевидность их действия как-то вытесняют понимание того, что это — мощные лекарства! Могут вылечить, а могут и убить!
Мы привыкли, что автомобиль — средство повышенной опасности и, чтобы им управлять, нужно учиться и получить права. Лекарства — средства куда большей опасности! Врач много лет тратит на обучение, как и когда их надо применять, и то делает ошибки… Мы же глотаем всё на «авось», а потом удивляемся: почему случилось то или иное осложнение! Конечно, основа этой беды — это легкий доступ к лекарствам, без рецепта! Мало ли какие приказы издает Минздрав: вам часто отказывались продать лекарство, если у вас не было на него рецепта?
Мочегонные показаны, когда есть явная задержка жидкости, как, например, при сердечной недостаточности, болезни почек, циррозе печени, недостаточной функции щитовидной железы. Отдельная история — лечение артериальной гипертонии, ее устойчивых форм не обходится без добавления малых доз мочегонных. Они выводят натрий из организма, за ним — избыток жидкости. Однако в организме всё взаимосвязано, различные системы направлены на то, что бы поддерживать равновесие.
Например, артериальное давление. Его снижение влечет мгновенную реакцию барорецепторов, расположенных в районе шеи, через несколько минут подключаются гормоны почек, надпочечников и совместными усилиями давление приходит в норму. Иногда такие механизмы адаптации мешают лечению. Та же артериальная гипертония: барорецепторы воспринимают не степень повышения давления, а наличие колебаний его значений. То есть, если давление преодолевает первую линию защиты механизмов регуляции, повышается и фиксируется на каком-то повышенном уровне, через какое-то время организм воспринимает такое повышенное, но стабильное давление как норму. И барорецепторы начинают «охранять» уже этот уровень давления, препятствуя его понижению.
То же и с регуляцией баланса жидкости в организме. Когда есть ее реальный избыток, специальные гормоны стараются выводить натрий и воду и рады помощи в виде мочегонных (вода идет за натрием, и регуляция воды — это на самом деле регуляция уровня натрия). Но часто бывает так: избытка жидкости в организме нет, но есть локальные оте ки в результате ее перераспределения.
Мы, увидев эти самые локальные отеки, начинаем глотать мочегонные. Но они не разбирают, что, например, отеки под глазами — не от избытка жидкости, а от нарушения оттока, и начинают выгонять натрий и воду из всего организма. Тот в ответ бьет тревогу: был нормальный объем, а теперь падает! И принимает меры: в ответ происходит выброс гормонов, задерживающих натрий и воду. Вы добавляете еще мочегонных, организм увеличивает выброс антидиуретического гормона. Как вы думаете: такое противостояние полезно? Вот то-то!
Часто это заканчивается острой почечной недостаточностью. Почки перестают выводить жидкость, объем мочи резко снижается, в крови подскакивает креатинин, калий… Если в такой ситуации попробовать стимулировать почки мочегонным, то будет только хуже! Тут, наоборот, надо дать организму жидкости! Ведь хоть описанная ситуация называется почечная недостаточность, на самом деле это не недостаточность, а скорее успешное выполнение почками своей фунции: отказываясь выводить жидкость, они спасают организм от окончательного обезвоживания!
Мочегонное мочегонному — рознь, они различаются по длительности и силе воздействия, по-разному выводят электролиты, действуют на разные сегменты почек.
Мощные мочегонные — лазикс (фуросемид), буметанид, торасемид — начинают работать уже через несколько минут и обычно поначалу вызывают бурное отделение мочи. Если почки здоровы, то при введении в вену лазикс начинает работать при дозе 10 мг. Оптимальная доза — 40 мг; при приеме внутрь максимально возможная доза — две таблетки (80 мг). При наращивании дозы внутрь пользы не будет, а вероятность побочного эффекта резко возрастает!
…
Иногда отеки возникают не из-за избытка жидкости, а по вине нарушения ее оттока. В таком случае мочегонные могут только навредить.
Весьма вероятно снижение слуха — если упорствовать с такими мочегонными, может развиться глухота! В больницах при нарушенной функции почек иногда приходится вводить огромные дозы лазикса внутривенно, но это происходит под непрерывном мониторинге всех показателей, отклонения тут же корригируются. Электролитные нарушения проявляются при низком калии, натрии, магнии и кальции.
