При эпидемических вспышках стрептококковой инфекции (ангина, острый фарингит, скарлатина), острых респираторных вирусных инфекций или при одновременном появлении нескольких случаев острого ревматизма, особенно в закрытых коллективах в период их формирования, наряду с изоляцией и активным лечением заболевших показана бициллинопрофилактика всем контактировавшим с заболевшими. Однократно вводится бициллин-5 по 11/2 млн ЕД. Особенно тщательно первичную профилактику необходимо проводить детям, подросткам и молодым людям из семей, в которых имеются больные ревматизмом, так как эти лица более других угрожаемы по ревматизму.
Вторичная профилактика ревматизма
Вторичная профилактика ревматизма включает комплекс мероприятий, направленных на предупреждение обострений, рецидивов и прогрессирования болезни у лиц, больных ревматизмом. Она проводится врачами-ревматологами, а при отсутствии ревматологических кабинетов – участковыми терапевтами под руководством заведующих отделениями.
В связи с тем что ревматизм относится к хроническим болезням и склонен к рецидивированию, комплекс профилактических мероприятий необходимо проводить многие годы. Комплекс мероприятий по предупреждению рецидивов и обострений ревматизма включает:
– интенсивное и продолжительное лечение больных первичным ревматизмом;
– проведение продолжительной противоревматической терапии, по возможности до полной ликвидации проявлений активности ревматического процесса, больным с хроническими вариантами течения (затяжным, непрерывно рецидивирующим, латентным) препаратами хинолинового ряда (делагил, резохин, плаквенил), индольными производными (индометацин, метиндол), бруфеном (ибупрофеном), вольтареном;
– своевременное и эффективное лечение острых стрептококковых инфекций носоглотки;
– меры по борьбе со стрептококковой реинфекцией, включающие и длительную бициллинопрофилактику;
– повышение сопротивляемости организма – общий лечебно-оздоровительный режим, индивидуальные комплексы лечебной гимнастики, прогулки на свежем воздухе, рациональное питание, закаливающие водные процедуры, использование климатических факторов и др.;
– проведение симптоматической терапии больным с пороками сердца, направленной на улучшение функциональной способности сердечной мышцы и сохранение компенсации кровообращения (сердечные гликозиды, мочегонные и улучшающие метаболизм сердечной мышцы средства, препараты калия).
При вторичной профилактике ревматизма рекомендуется при возможности проводить круглогодичную бициллинопрофилактику, поскольку она значительно эффективнее, чем сезонная. Штаммы стрептококка весьма чувствительны к препаратам пенициллина, в частности к бициллину, и не образуют устойчивых форм.
Бициллинопрофилактика назначается:
– всем больным ревматизмом в активной фазе болезни, причем вводить бициллин следует в стационаре, сразу после окончания курса антибактериальной терапии;
– всем больным с впервые выявленными ревматическими пороками сердца, независимо от фазы болезни, в возрасте до 35 лет;
– лицам, перенесшим достоверный приступ ревматизма, независимо от локализации процесса и не получавшим бициллин непосредственно после выписки из стационара.
Бициллинопрофилактика не показана больным со стойкой недостаточностью кровообращения, не связанной с активностью ревматического процесса, и больным с наклонностью к тромбоэмболическим осложнениям.
Профилактика рецидивов ревматизма проводится с помощью бициллина-5. Его вводят в дозе 11/2 млн ЕД 1 раз в 4 недели внутримышечно. Доза бициллина-5 для детей дошкольного возраста – 750 тыс. ЕД 1 раз в 2 недели внутримышечно. Доза бициллина-5 для детей школьного возраста такая же, как и для взрослых.
Наряду с инъекциями бициллина весной и осенью применяется внутрь ацетилсалициловая кислота в течение 4 недель: взрослым по 2 г/сут, детям из расчета 1/10 г на год жизни, но не более 1 г/сут. Суточная доза делится на 2 приема. Препарат следует принимать после еды, запивая молоком. При плохой переносимости ацетилсалициловой кислоты можно назначать другие противоревматические средства – бруфен, индометацин и другие в половинной лечебной дозе.
В зимние и особенно весенние месяцы эти препараты целесообразно сочетать с витаминотерапией, в первую очередь – с аскорбиновой кислотой до 1/2– 1 г/сут.
Больным с хроническими вариантами течения ревматизма, затяжным, непрерывно рецидивирующим и латентным, бициллинопрофилактика проводится на фоне длительного, нередко многомесячного, приема лечебных доз противоревматических средств, а больным с выраженной декомпенсацией сердечной деятельности – на фоне симптоматической терапии сердечными гликозидами, мочегонными препаратами, препаратами калия.
Длительность бициллинопрофилактики определяется особенностями течения болезни:
– больным, перенесшим первичный ревмокардит без признаков клапанного поражения или хорею без явных сердечных изменений, при отсутствии или с тщательно санированными очагами хронической инфекции – 3 года подряд;
– больным, перенесшим первичный ревмокардит с формированием порока сердца, – 5 лет подряд;
– больным с возвратным ревмокардитом независимо от наличия или отсутствия порока сердца – регулярно не менее 5 лет подряд с момента последнего обострения болезни.
Вопрос о продлении срока бициллинопрофилактики более 5 лет и ее отмене решается индивидуально.
Бициллин вводится только внутримышечно. Внутривенное введение препарата категорически запрещается. Перед назначением и каждым введением бициллина необходимо собрать подробный аллергологический анамнез и тщательно изучить медицинскую документацию больного, чтобы убедиться в отсутствии у него повышенной чувствительности к препаратам пенициллина. Перед назначением бициллина проводится подъязычная проба: под язык наносят 100 ЕД бициллина (1 каплю) и наблюдают больного 3 мин. При положительной пробе, если появляется чувство жжения и припухания слизистой оболочки, остаток бициллина удаляют тампоном, а слизистую промывают физиологическим раствором. Однако и в этих случаях может развиться тяжелая аллергическая реакция вплоть до анафилактического шока.
После инъекции бициллина больной должен находиться под наблюдением медицинского персонала, который должен знать клинические проявления аллергии на бициллин и меры неотложной помощи при этом, а также иметь полный набор инструментария и медикаментов для лечения анафилактического шока и других аллергических проявлений.
3. Текущая профилактика ревматизма
У больных ревматизмом любое интеркуррентное заболевание должно лечиться до полного выздоровления и нормализации показателей крови. Причиной обострений и рецидивов ревматизма чаще всего являются стрептококковые инфекции – ангина, фарингит, скарлатина, а также острые респираторные вирусные инфекции и грипп. В связи с этим данным лицам необходимо своевременно и энергично проводить антибиотикотерапию независимо от бициллинопрофилактики.
При хронических очагах инфекции, особенно ротоглоточной, проводится тщательная их санация вплоть до радикальной.
Такие же мероприятия выполняются и членам семьи, с которыми контактирует больной, особенно при наличии у них тонзиллярной инфекции.
Все оперативные вмешательства у больных ревматизмом – тонзиллэктомия, экстракция зуба, аборт, комиссуротомия и др. – должны производиться под защитой пенициллина. Так, при тонзиллэктомии за 2–3 дня до операции и в течение 7—10 дней после нее вводят пенициллин в суточной дозе для взрослых (11/2—2 млн ЕД). При аппендэктомии и комиссуротомии дозы и продолжительность антибиотикотерапии определяются индивидуально.
4. Профилактика рецидивов ревматизма в ревматологическом отделении больницы
Большое значение следует придавать предупреждению стрептококковой реинфекции в ревматологических отделениях больниц. Для этого необходимо проводить комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, предусматривающих выявление и санацию источников стрептококковой инфекции как у больных, так и у обслуживающего персонала, и санитарно-профилактических мер, направленных на предупреждение возникновения стрептококковых инфекций у больных ревматологических отделений. В случае выявления носителей стрептококка группы А и для предупреждения стрептококкового внутрибольничного заражения проводится в течение 10 дней превентивный курс пенициллинотерапии (11/2 млн ЕД/сут), а затем назначаются инъекции бициллина-5 по 11/2 млн ЕД один раз в две-три недели, пока больные находятся в стационаре. При непереносимости препаратов пенициллина применяют другие антибиотики широкого спектра действия в течение не менее 10 дней.
В палатах, где находятся больные ревматизмом, необходимо проводить регулярное кварцевание, а также использовать различные воздухоочистители.
