Пальпацию производят при расслаблении мышц. Врач одной рукой удерживает предплечье больного, а пальцами другой руки прощупывает локтевой сустав (рис. 3). В области локтевых суставов часто локализуются подкожные ревматоидные уаелки (при ревматоидном артрите) и отложения мочекислых соединений - тофусы (при подагре). Угол между плечом и предплечьем в норме составляет 150-160 ".
Сгибание и разгибание происходят в плечелоктевом и плечслучевом суставах, пронация и супинация- и луче-локтевом и лучеплсчевых суставах (пронация 90", супинация 90 [AMP]deg;).
Л у ч 1-' з а п я с т н ы с суставы. При осмотре можно отметить гиперемию, дсфигурацию и деформацию суставов, при пальпации - припухлость, повышение ме^ стной температуры, уплотнение капсулы сустава и сухожилий, наличие узелков. Пальпация ладони при сгибании и разгибании позволяет выявить крепитацию и утолщение, характерные для тендосиновита, кистевидные выпячивания синовиальных влагалищ. Узелковые разрастания, или стеноз сухожилия, приводят к ограничению амплитуды движений. При насильственном преодолении фиксированного положения пальцами можно протолкнуть узелок через сужение.
В этих суставах совершаются сгибание, разгибание, лучевое и локтевое отведение, круговые движения. Угол сгибания и разгибания определяют при запястьях и кисти, выпрямленных по отношению к предплечью. Угол сгибания равнямтя 88 -90[AMP]deg;, угол разгибания-ТО0. Отклонение ц локтсную сторону составляет 50--60 [AMP]deg; в луче-о^ю - SO-40[AMP]deg;.
-------------------------------
Межфаланговые суставы. При воспалительных заболеваниях пястно-фаланговых, проксималь-ных и дистальных межфаланговых суставов, как правило, наблюдается симметричное их увеличение. При воспалении в результате развития контрактур межкостной и сгибающей мышц или сухожилий, приводящих к гипер-экстензии в проксимальном межфаланговом суставе и сгибанию днстальной фаланги, палец приобретает форму лебединой шеи. В дистальных межфаланговых суставах выявляются узелки Гебердена, в проксимальных - узелки Бушара. Пальпацию производят при частично согнутом суставе. При воспалительных поражениях суставов имеется диффузная припухлость. Поражение околосуставных тканей характеризуется выпячиванием только с одной стороны головки пястной кости (рис. 4).
Проверяют подвижность всех пальцев вместе и каждого пальца в отдельности. Больной должен сжать кисти в кулак и разогнуть. Нормально сжатый кулак оценивается как 100 %, а разогнутая ладонь - как полное отсутствие сжатия. Движения оценивают в градусах.
Длина руки определяется от верхушки акромиального отростка до наружного мыщелка плечевой кости, а затем от последней точки до конца шиловидного отростка лучевой кости.
Тазобедренный сустав. При поражении тазобедренного сустава и появлении болей туловище обычно наклоняется в "больную" сторону, что способствует уменьшению выраженности болевого синдрома, поскольку уменьшается участие отводящих мышц ц поддержании таза. и снижению в определенной степени контрактуры мышц. В том случае, если наступает слабость мышц и они не могут удержать таз, происходит наклон туловища на здоровую сторону (симптом Тренделенбурга). При наличии сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе наблюдаются увеличение поясничного лордоза и наклон таза вперед. При развитии анкилоза или контрактуры, когда бедро отведено, создается впечатление, что больная нога длиннее, а таз приподнят на здоровой стороне вследствие того, что при параллельной установке конечностей наступает перекос таза. Однако при измерении длины конечности от передней верхней ости подвздошной кости до лодыжки оказывается, что расстояние почти не меняется, а длина от пупка до медиальной лодыжки показывает функциональное удлинение отведенной ноги.
-------------------------------
[Image: Чепой2.jpg]
PHL-. Fi. Определение симптома Томаса.
При горизонтальном положении оолыюго на спине и вытянутых ногах приподнимается 11()ягнн'1ный отдел по.шоночпика (А): при сгийанни в коленном ^уст.ии' 1ЮЯГИИЧНЫЙ итдгл 11",)[AMP]brvbar;'ЧН1>ч1]иьу опускается (Б),
Больной должен точно указать локализацию болей, поскольку они могут быть связаны с поражением околосуставных мягких тканей. Сильное надавливание позади н несколько выше большого вертела провоцирует боли, если развился сиповит, поскольку синовиальная оболочка и указанном месте расположена близко к кожной поверхности. Повышение местной температуры указывает больше на поражение мягких тканей, чем на артрит, поскольку синовиальная оболочка расположена глубоко.
Максимальная амплитуда сгибания бедра отмечается тогда, когда нося согнута в колене. Угол сгибания в тазобедренном суставе 120[AMP]deg; Разгибание бедра при выпрямленной ноге, неподвижных тазе и позвоночнике состав ляет 15 [AMP]deg;.
В случае развития контрактуры нога находится в положении сгибания, т. е. наблюдается положительный сим. птом Томаса (рис. 5).
Амплитуда отведения в тазобедренных суставах при разогнутом коленном суставе н голени составляет 40
йыпп.иЩ^"^ п тaзoбeДPeнн^ ^тапе для сравнения выполняют следующим образом: врач берет одной рукой
левую ногу, другой рукой - правую н одновременно раз водит обе ноги в тазобедренных суставах. При этом легко можно обнаружить ограничение движений
г-^410 бедра "Р0"^^^ следующим образом Ьольнои лежит на спине. ^Врач одной рукой захватывает
-------------------------------
коленные суставы, другой - стопу и отклоняет одну стопу кнутру или кнаружи. В норме наружная ротация составляет 45 [AMP]deg;. внутренняя - 40 ". Ограничение внутренней ротации принято считать самым ранним и наиболее точным признаком поражения тазобедренного сустава. Наличие симптома Вебера, или коленно-пяточного признака, определяют следующим Образом: бедро и колено на осматриваемой стороне согнуты, а пятка этой ноги лежит на другом разогнутом колене, бедро отведено и ротирова-но, насколько возможно кнаружи. Появление болей, мышечного напряжения или ограничения подвижности указывает на поражение сустава.
Для определения окружности бедра пользуются сантиметровой лентой, измерение проводится на расстоянии от верхнего края коленной чашки на 10, 15 или 20 см. Если имеется подозрение на атрофию мышц голеней, то измеряют окружность голеней на 15-20 см ниже коленной чашки.
Коленный сустав. Осмотр может выявить деформацию: genu valgum - угол, открытый кнаружи; ge-nu varum - угол, открытый внутрь. При наличии экссудата в полости сустава по обе стороны надколенника выявляется выпячивание. При резком увеличении количества экссудата в полости сустава происходит растяжение фиброзной капсулы и синовиальной оболочки, что способствует развитию кисты в подколенной ямке (киста Бек-кера). Растяжение полуперепончатой сумки, расположенной на задневпутренней поверхности коленного сустава, способствует появлению яйцевидной опухоли в этой области. Пальпацию коленного сустава производят следующим образом. Больной лежит на спине. Врач левой рукой захватывает бедро на 8-10 см выше коленной чашки. Для определения флюктуации, особенно в тех случаях, когда количество экссудата невелико, врач правой рукой проталкивает его из нижних заворотов в синовиальную полость, перемещая в надпателлярный заворот (рис. 6). Наличие большого количества экссудата приводит к баллотированию надколенника. Затруднение скольжения надколенника по бедру указывает на повреждение его суставной поверхности. Крепитацию и хруст можно определить, если держать одну руку на надколеннике, а другой рукой сгибать и разгибать колени.
Болезненность в местах прикрепления связки над мыщелками свидетельствует о поражении боковых связок. Для определения разрыва задней части мениска врач
-------------------------------
кладет одну руку на колено больного, ощупывая суставную щель, а свободной рукой производит боковые враще ния большеберцовой кости. Полное сгибание и разгибание голени сопровождается треском. В случае смещении пораженного мениска появляются сильные боли. При разрыве латерального мениска активное разгибание может вызывать внезапное' щелканье.
В норме амплитуда движений в коленном суставе составляет 135-150[AMP]deg;. При наличии в суставе свободных частиц во время пассивного сгибания и разгибания сустава ощущаются задержка или толчок. При полном разгибании боковые движения п коленном суставе практически отсутствуют. Увеличение подвижности при приведении и отведении указывает на расслабление или разрыв боковых связок.
Голеностопные суставы следует осмотреть го всех сторон, хотя припухлость чаще наблюдается на передней поверхности, так как здесь синовиальная оболочка расположена на поверхности. В тех случаях, когда припухлость расположена между пяточным сухожилием и лодыжкой, ее определить труднее, так как в этом месте она обычно мало выражена и дефигурация сустава может быть обусловлена другими образованиями.
