В 1925 г. я получил возможность в течение нескольких месяцев принимать участие в работе Черни. В то время Черни был одним из довольно скромных предшественников школы Сперанского и его немногочисленных эпигонов, открывателей психосоматической медицины.
До открытия бацилл Бордэ-Жангу в 1906 г. в качестве специфических возбудителей коклюша были описаны многие различные микробы — возбудители коклюша, но эти микробы могли существовать только в медицинских книгах, без критики и проверки переносились из одного трактата в другой. Магическая формула «Magister dixit» слишком часто преображает невинных микробов в чрезвычайно свирепых хищников. Но покинем зыбучие пески бактериологии и вернемся в клинику — к истинному, к единственно живому и вечному источнику наших знаний.
Опасность заражения в катаральный период гораздо больше, чем в период конвульсивный. В последнем случае диагноз может поставить каждая мать. В катаральный период даже сам врач может думать о затянувшемся гриппе, о бронхите. Вот почему так важно всех детей с обычным насморком, с кашлем без приступов систематически подвергать тщательной аускультации, только не с помощью фонендоскопа, а простого деревянного стетоскопа, определяющего звучные хрипы и шёпотный голос. При таком выслушивании можно предлагать детям взамен «33» у взрослых произносить шёпотом «кис-кис» (Rauchfuss).
Этим путем можно обнаружить симметричную цепь распухших васкуляризированных лимфатических узлов по обе стороны и вдоль позвоночника между 3-м и 8-м грудными позвонками.
Если изменение шёпотной речи очень заметно, нужно немедленно изолировать больных детей, санировать очаг инфекции и провести следующее лечение: горячие обертывания грудной клетки (без горчицы), гипертермические ванны.
Патологическая анатомия коклюша. Патологической анатомии острого коклюша не существует; кроме грудных, другие дети от него не умирают. Но существует очень богатая патологическая анатомия последствий острого коклюша с бесчисленными вариантами. Попробуем применить метод Гиппократа — извлечь несколько анатомо-патологических заключений из наблюдения, прекрасно известного тем педиатрам, которые сохранили дар хорошо истолковывать клинические явления.
Нередко приходится осматривать ребенка, перенесшего коклюш уже 6 мес или даже целый год назад. Маленький больной начинает снова кашлять при малейшем охлаждении. Попробуйте тихонько пощекотать его зев шпателем или ватой. Ребенок, у которого не было коклюша, реагирует рвотным рефлексом. Ребенок, у которого был и еще не прошел коклюш, ответит другим рефлексом, приступом кашля. Всякое раздражение полости носоглотки, будь то термическое (охлаждение) или механическое (скопление слизи в зеве), вызовет приступ кашля. Педиатрическая литература объясняет это явление следующим образом: во время коклюша образуется новый рефлекс дуги зева, который тормозит и заменяет рефлекс рвоты. Этот новый рефлекс может служить причиной того, что коклюш длится 6-12 мес.
Логичнее и правдоподобнее такое объяснение: в течение острой фазы паравертебральные лимфатические узлы находятся в состоянии активной гиперемии. Васкуляризация кровеносных и лимфатических капилляров очень обильна. Узлы отечны. Давление на бронхи, на трахею, на альвеолы очень велико.
Нервные разветвления при каждом выдохе подвергаются сильнейшему возбуждению. Бесчисленные «реле» нервной сети в цепи паравертебральных лимфоузлов вокруг трахеи, гортани, зева сверхвозбуждены, перенасыщены электричеством (нервный импульс), и каждое механическое раздражение каждой точки в сети, подобно искре в пороховом складе, вызывает электрический разряд — взрыв сильного продолжительного кашля. В хронической фазе коклюша, в начале склерозирующего процесса многочисленные нервные волокна внутри узлов и вокруг них постепенно сжимаются соединительной тканью и становятся нечувствительными, возбуждение не производит эффекта, приступы кашля исчезают. Это явление известно и при ревматических заболеваниях, когда после спада суставного отека наступает аналгезия, усыпляющая и больного, и врача. Но наполовину склерозированные лимфоузлы остаются на месте, неумолимо продолжая свое все усиливающееся роковое воздействие на легочную ткань. Развитие хронического коклюша налицо.
Клиника острой фазы коклюша дает драгоценные указания на патологическое развитие хронической фазы. Во время острой фазы слизистые оболочки рта и зева бывают красными, распухшими, в состоянии активной гиперемии. Появляется пульсирующее расширение капилляров в их артериальных и венозных петлях. Перкуссия и аускультация легю к, проведенные сразу после приступа кашля, обнаруживают немного влажных хрипов при жестком бронхиальном дыхании.
Грудная клетка расширена, диафрагма снизу блокирована, ее движения незначительны. На экране жизни появилось первое изображение малой эмфиземы, которая может начаться в раннем детстве вместе с коклюшем и закончиться в пожилом возрасте как неизлечимая болезнь для застывших медицинских умов, и наоборот, вполне поддающаяся улучшению для врачей, обладающих динамическим умом.
В конце коклюша мокрота становится вязкой, содержит много волоконец слизи, в противоположность другим острым болезням бронхов, при которых мокрота бывает вязкой вначале и становится все более и более жидкой к концу. Консистенция этой мокроты, возрастающее сужение бронхиол, подготавливает почву для будущей астмы или бронхоэктазии.
Осложнения острого коклюша (легочные приливы крови, бронхиолит с цианозом, со сведением отдельных участков грудной клетки, с диспноэ, с тахипноэ) нужно лечить с упорной настойчивостью до полного исчезновения даже самых ничтожных акустических признаков. Рентген почти всегда остается немым в таких случаях.
Если вы хотите избежать постоянных очагов бронхопневмонии, микроскопических бронхоэктазии, которые во втором детстве станут макроскопическими, никогда не прописывайте антибиотиков, сведите к минимуму ваш фармацевтический арсенал. Применяйте 2-3 раза в день горячие грудные обертывания, устраивайте ежедневно, а затем через день гипертермические ванны.
Бронхопневмония довольно часто после исчезновения острой фазы коклюша оставляет островки уплотнения, спленизацию легочной ткани в области ворот легких. Многие случаи так называемого сложного гилусного первичного аффекта являются остатками коклюшной бронхопневмонии.
Никогда не бывает коклюша без сопровождающей бронхопневмонии. Чем же иначе можно было объяснить наличие влажных хрипов, которыми всегда богата конвульсивная фаза? Если допустить, что никогда не бывает коклюша без сопутствующей бронхопневмонии, нужно также допустить, что большая бесспорная бронхопневмония развивается всегда на основе слияния бесчисленных маленьких микроскопических островков бронхопневмонических очагов.
Патофизиологическая гистология прошлого должна всегда присутствовать у изголовья больного как свидетель, как просвещенный судья. Осложнения острого коклюша, если их не распознать своевременно, если их не лечить со скрупулезным вниманием, если не заметить их последствий и пренебречь ими, подготавливают источник многочисленных болезней в дальнейшей жизни ребенка.
Бронхиолит (капиллярный бронхит). При аускультации выслушивается много тонких хрипов, особенно в обоих легочных основаниях, не исчезающих ни после отхаркивания, ни после приступа кашля. Мокрота белая, серая и пенистая. Клиническая картина напоминает отек легких у взрослых. Печень увеличена. Мы имеем перед собой застойную печень.
Прогноз для грудного ребенка плохой, если не применить немедленно гипертермическую ванну и другую процедуру, указанную выше. У ребенка наблюдается цианоз, диспноэ. Грипп или корь, присоединившиеся к коклюшу, усиливают тенденцию к бронхиолиту.
После выздоровления дети годами должны быть под наблюдением, чтобы можно было заметить и предупредить даже ничтожную бронхоэктазию или ателектаз. Таким образом можно избежать хронического бронхита, эмфиземы, астмы, бронхоэктазий у взрослых.
Бронхопневмония. Ранее 6-7-летнего возраста очень редко можно обнаружить классические аускультативные признаки. Нет ни тупости звука, ни бронхиального дыхания. Можно только отметить небольшую разницу в дыхании между правой и левой стороной. Островки жесткого дыхания с той стороны, где дыхание более сильное, как будто совсем близко к уху. Этого достаточно, чтобы определить наличие одного или нескольких очагов бронхопневмонии. Количество вдохов в минуту увеличивается, всегда налицо умеренная лихорадка.
Часто один очаг потухает, другой возникает. Это бронхопневмония. Никогда не употребляйте антибиотиков, если хотите избежать хронической болезни. Уничтожая одну расу бактерий, вы культивируете другие, которые попадут в альвеолы и бронхиолы, уже ослабленные первой микробной атакой.
