Если существует в терапии метод, продлевающий на несколько лет жизнь ценою постоянной одышки, непрерывной тахикардии, довольно часто сочетающийся с изменениями пищевода, аорты, сердца, трахеи, то это и есть торакопластика. Если операция удается — несчастному больному продлевают жизнь, в большинстве случаев плачевную жизнь в жалком, немощном состоянии.
Еще шаг вперед — и лечение разрушительного туберкулеза легких становится сверхрадикальным при помощи лобэктомии (ампутации доли легкого), затем — в экстренных случаях — при помощи удаления всего легкого со всеми проистекающими из этого роковыми последствиями торакопластики. Можно ли надеяться, что когда-нибудь раздастся авторитетный голос, способный остановить усердие хирургии грудной клетки, вооруженной своим неистовым скальпелем, которую неудержимо притягивает к себе магнит зияющей каверны и которая забывает, какое будущее она готовит несчастным больным.
Сторонники двустороннего пневмоторакса, рассечения спаек, френэктомии, торакопластики, лобэктомии забывают первую и основную истину: причины развития каверны. Всякая каверна, различимая на рентгенограмме или обнаруженная правильной аускультацией, является результатом слияния тысяч микроскопических каверн. С нашими средствами исследования невозможно найти разрыв альвеолярных перегородок между двумя, тремя или четырьмя легочными альвеолами. Но именно эти альвеолярные микрокаверны начинают прорывать микротоннели в легочной ткани.
Представьте себе отверстие бронхиолы с мелкими группами зараженных БК альвеол. Контакт с БК вызывает воспалительную реакцию стенок альвеол, сопровождаемую альвеолярной экссудацией и образованием эпителиальных клеток. Зараженные участки могут являться очагами творожистой микропневмонии — источником микрокаверн, где происходит новообразование соединительной ткани, которая изолирует микрокаверны и рубцует участки с потерей субстанции.
Если представить себе язвенный процесс как слияние бесчисленных микроочагов кавернозной пневмонии, то будет понятно, насколько иллюзорно желание добиться закрытия рубцеванием десятков тысяч микрокаверн. Тот же анатомо-патологический процесс наблюдается при развитии грудной жабы, при язве желудка, в кавернах туберкулезной почки. Малейший спазм коронарных артерий вызывает гипоксемию или аноксемию многих волокон миокарда. Недостаток кислорода вызывает микронекроз миокарда. Если микронекрозы остаются рассеянными, они могут зарубцеваться с понижением функции миокарда. Слияние же микронекрозов вызывает инфаркт миокарда.
Тот же процесс характерен для развития язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: спазмы капилляров, снабжающих кровью слизистые и подслизистые оболочки, гипоксемия клеток, множество микронекрозов. Если микронекрозы рассеянны, ставится диагноз гастрита. При слиянии микронекрозов налицо язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
Вот почему капиллярная циркуляция имеет первостепенное значение для этиологии, диагноза и лечения стенокардии, инфаркта миокарда, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В первую очередь нужно думать о капилляротерапии, и все усилия должны быть направлены на восстановление капиллярной циркуляции.
Период с 1920 по 1940 г. отмечен стремлением ввести соли золота в лечение туберкулеза легких. К счастью, энтузиазм медицинской корпорации по отношению к солям золота ослабел, и вред, причиненный этим новым методом, был ограничен. Никто никогда не видел какого-нибудь результата от серии внутривенных инъекций солей золота, кроме хорошо известных теперь осложнений: экземы, астмы, нефропатии.
Уменьшение смертности от туберкулеза и заболеваемости началось уже 120 лет назад. Бациллы Коха не пользуются исключительной привилегией сопротивляемости антибиотикам. Человек лучше приспосабливается к симбиозу с микробами. Остается неопровержимый факт: во всех странах число больных не уменьшилось. С уменьшением летальности средняя длительность заболевания туберкулезом легких оказалась повышенной. Статистике мешают и другие факторы: во-первых, массовые рентгеновские профосмотры (очень возможно, что широко распространенные рентгенография и особенно рентгеноскопия не всегда дают результаты, соответствующие патологическим изменениям); во-вторых, некоторые неспецифические бронхолегочные воспалительные процессы рентгенологически классифицируются как туберкулезные.
Учитывая широкое распространение туберкулеза легких, наносящего значительный социальный и профессиональный ущерб, учитывая большие затраты на лечение и социальное страхование туберкулезных больных, большие потери трудоспособности, было бы естественно подводить время от времени полный итог нашим терапевтическим мероприятиям с вполне понятной надеждой упростить лечение, сократить продолжительность болезни, облегчить тяжесть расходов государства без всякого риска для больного.
Покой необходим при всех формах туберкулеза, для того чтобы максимально уменьшить функциональную активность легких. Эта теоретическая основа коллапсотерапии со всеми ее разновидностями. На мгновение забудем о бацилле Коха, о специфичности инфекции, об антигенах и антителах, о проблеме иммунитета, обо всем, что загромождает память, эрудицию и мозговой автоматизм каждого фтизиатра (я принадлежал к этому племени целых 26 лет). Взамен этого позволим себе рассматривать туберкулезное легкое как орган, усеянный бесчисленными язвами.
Вспомним наше объяснение происхождения каверн путем слияния множества микрокаверн, вспомним хирургическую патологию, и мы найдем там тысячи правил, регламентирующих терапию рубцов. Прежде всего нужно организовать удаление омертвевших частиц, гнойных выделений; на языке современной патологии — это элиминация метаболитов (дренирование); облегчить приток крови, которая исцеляет своим живительным кислородом, своими питательными и пластическими веществами, восстанавливающими раненые клетки и зарубцовывающими поврежденные ткани; предоставить пораженным тканям, изуродованным клеткам возможность черпать из плазмы крови ферменты, витамины, антитела, необходимые для тканевого и клеточного восстановления.
Фтизиатры предпочитают рентгеновское обследование тщательной аускультации. Забывают, что легкое — объемный орган, а снимки представляют собой только поверхность; не отдают себе отчета, что подмена объема поверхностью — это источник извращенных наблюдений и ошибочных толкований. Снимки, даже томографические, дают только статику. Они не дают никакого представления о дыхательной функции. В истории болезней и в современных трудах никогда не найдешь количественной оценки дыхания.
Однако ради будущего больного очень важно быть хорошо осведомленным относительно динамики легочного дыхания. Необходимо отмечать дыхание — глубокое, среднее или поверхностное, общую гипоксемию легких или частичную гипоксемию некоторых участков. Даже обширное повреждение легкого пройдет в более короткие сроки, если в здоровых частях легких дыхание глубокое. Маленькое повреждение представит собой очень серьезную опасность, если дыхание, поверхностное.
Дыхание поверхностно: легкое беззащитно. При глубоком дыхании легкое очень устойчиво против всякой термической, микробной, механической или эмоциональной атаки. Своей воображаемой точностью рентгенография подавила аускультацию грудной клетки, она сузила поле зрения врачей и сильно снизила качество диагностических и прогностических заключений по сравнению со старой клинической медициной.
Детская наивная вера в рентгеновские снимки представляет собой опасное извращение медицинской мысли.
Чтобы создать разумную терапию, необходимо прежде всего понять патологическую анатомию туберкулеза легких:
1) отсутствие сосудов или значительное ослабление циркуляции крови в некоторых казеозных кавернозных очагах;
2) неспособность перифокальных капилляров расширяться (ригидность эндотелия перифокальных капилляров).
Принимая во внимание патологоанатомические данные, предлагают внутрикавернозное лечение стрептомицином, под рентгеновским контролем проникают в грудную полость и делают инъекции стрептомицина непосредственно в каверну. Очень просто и очень неразумно. Можно вылечить местную каверну — надолго ли?, но никак этим не вылечишь миллиона мелких поражений легочной ткани. Не изменяется гидратация легких и не устраняются токсические продукты распада микроочажков. Применяя это лечение, нельзя повлиять на вторичную, нетуберкулезную септицемию.
Нужно прописать следующее: покой, камфору внутримышечно, очень маленькими дозами — 1-2 мл; камфора расширяет легочные капилляры — одна инъекция синтетической камфоры в день; горячие обертывания грудной клетки, 2 раза в день (это простое лечение вызывает расширение легочных капилляров и улучшение общей циркуляции); грелку на область печени 2-3 раза в день на час для мобилизации крови из кровяных озер печени и селезенки; кальций в единственно усвояемом виде — 3-4 чашки горячего сладкого молока.
