Характерно частое обнаружение периостита, особенно в области пяточных костей. Нередко эти поражения в виде шпор являются единственными рентгенологическими признаками заболевания.
При рентгенологическом исследовании нами выявлены изменения в области крестцово-подвздошных суставов, которые ничем не отличались от таковых в начальной стадии болезни Бехтерева. В связи с этим мы длительное время наблюдали больных по поводу болезни Бехтерева.
-------------------------------
Однако в дальнейшем была диагностирована болезнь Рейтера. У этих больных односторонний сакроилеит сохранился и в дальнейшем. Воспалительный процесс в голеностопных суставах продолжался от 4 мес до 1,5 года. Однако изменения на рентгенограмме в виде эпифи-зарного остеопороза наблюдались только у 3 больных. Единичные синдесмофиты обнаружены у 2 больных.
Морфологическое исследование. В би-оптатах синовиальной оболочки наблюдаются полиморф-но-нуклеарная инфильтрация различной выраженности, участки утолщения слоя синовиального покрова, изменения кровеносных сосудов (закупорка капилляров и мелких вен полиморфно-нуклеарными клетками, а также тромбоцитами).
В соскобах конъюнктивы и слизистой оболочки уретры выявляются цитоплазматические включения в эпителиальных клетках. В синовиальной жидкости и синовиальной ткани у 60-80 % больных обнаруживаются хламидии [Агабабова Э. Р. и др., 1978; Шубин С. В. и др., 1979]. В синовиальной жидкости отмечается нейтро-филеэ до 50 000 в 1 мм3.
Лабораторные исследования. При клиническом и биохимическом исследованиях крови не выявляется каких-либо отклонений, характерных для данного заболевания. Увеличение СОЭ не всегда четко отражает степень воспалительного процесса. Мы имели возможность.наблюдать больных, у которых имелись умеренно выраженные воспалительные изменения в суставах и в то же время нормальные или слегка увеличенные показатели СОЭ, а у отдельных больных в отсутствие клинических признаков артрита, кроме болей, СОЭ увеличивалась до 40-50 мм/ч и сохранялась на этом уровне продолжительное время. У '/з больных болезнью Рейтера отмечается умеренно выраженный лейкоцитоз [Шубин С- В., 1981 ]. Биохимические показатели (положительная проба на СРБ, увеличение содержания серому-коида и белковых фракций, повышение активности лизо-сомальных ферментов в крови) в отличие от таковых при ревматоидном артрите менее четко отражают активность воспалительного процесса при этом заболевании.
При диагностике синдрома Рейтера большую ценность имеют иммунологические исследования. В сыворотке крови обнаруживаются антихламидийные антитела и положительная реакция связывания комплемента. Для ус
163
-------------------------------
тановления диагноза необходимо найти хламидии в материале, взятом из уретры или конъюнктивы.
Диагностика и дифференциальная диагностика- В остром периоде болезни Рейтера при наличии типичной триады (конъюнктивит, уретрит, артрит) диагностика не вызывает затруднений. Однако далеко не у всех больных имеются все три указанных симптома.
При диагностике ранней стадии болезни Рейтера следует учитывать конъюнктивит, везикулит, неспецифический уретрит, простатит, возникающие у мужчин молодого возраста, воспаление одного или нескольких суставов нижних конечностей, характерные поражения кожных покровов и слизистых оболочек ротовой полости и половых органов, кератодермию ладоней, подошв, поражение ногтей, обнаружение вирусных включений, периваскулит и гипертрофию сосудов, выявляемые при гистологическом изучении биопсийного материала синовиальной оболочки, повышение уровня комплемента в синовиальной жидкости.
В поздней стадии заболевания, помимо перечисленных выше симптомов, необходимо учитывать наличие периостита (особенно пяточных костей), развитие синде-смофитов в поясничном отделе позвоночника (массивные. неправильной формы, односторонние).
При дифференциальной диагностике прежде всего нужно иметь в виду периферическую форму болезни Бехтерева, при которой встречается большинство вышеперечисленных симптомов. Основные различительные клинические, рентгенологические и лабораторные признаки периферической формы болезни Бехтерева и болезни Рейтера представлены в табл. 7.
Для болезни Бехтерева характерны постепенное начало, раннее поражение обоих крестцово-подвздошных и грудинореберных суставов, нарушение осанки и походки, клиническая симптоматика мало выраженного периферического артрита, частое тяжелое поражение тазобедренных суставов.
В отличие от болезни Рейтера гонококковый артрит у большинства больных возникает спустя I-3 нед после гонококковой инфекции. Начало заболевания острое, часто наблюдается моноартрит. В суставном экссудате обнаруживаются гонококки, выражен цитоз (около 100000 клеток в 1 мм3). При токсико-аллергической форме гонококкового артрита могут наблюдаться олиго-артрит, лихорадка, поражение связок и мест прикрепле
-------------------------------
Таблица 7. Дифференциально-диагностические признаки болезни Бехтерева и
болезни Рейтера
--- Table start------------------------------------------------------------Признак |
Болезнь Бехтерева |
Болезнь Рейтера | ---------------------------------------------------------------------------
Периферический
артрит |
Слабо выраженные признаки воспаления |
Выраженные или умеренные признаки воспалении | ---------------------------------------------------------------------------
Коксит |
Наблюдается часто, двусторонний, быстро |
Наблюдается редко, доброкачественный | ---------------------------------------------------------------------------
Поражение позвоночника |
прогрессирующий Закономерное развитие процесса: поражение нижнего отдела позвоночника и постепенное распространение на высшие отделы, завершающиеся полным анкилозом |
Нет закономерности в развитии патологического процесса в позвоночнике. Анкилози-рование отдельных позвонков в поздней стадии | ---------------------------------------------------------------------------
Анкилоз грудиноребер-ных суставов |
Всегда |
Отсутствует | ---------------------------------------------------------------------------
Нарушение |
Всегда в поздней |
Редко | ---------------------------------------------------------------------------
осанки |
стадии |
| ---------------------------------------------------------------------------
Поражение слизистых оболочек рта и половых органов |
Отсутствует |
Часто | ---------------------------------------------------------------------------
Кератодермия |
" |
Ладони и подошвы | ---------------------------------------------------------------------------
Лейкоцитоз |
" |
Редко | ---------------------------------------------------------------------------
Гистологические изменения синовиальной оболочки |
Слабо или умеренно выраженный синовит |
В эпителии синовиальной оболочки могут быть цитоплазма-тичсскис включения | ---------------------------------------------------------------------------
Реакция непрямой и ммунофлюоресцен ц и и |
Без изменений |
Обнаруживаются an тихламиди иные анти
тела | --- Table end--------------------------------------------------------------
ния сухожилий. Реакция Борде - Жангу положительная.
Псориатический артрит начинается постепенно. Суставы верхних и нижних конечностей поражаются одинаково часто. Кожа и особенно волосистая часть головы покрыты псориатическими бляшками. При рентгенографии суставов выявляются крупные субхондральные кисты, остеопороз-, в более поздней стадии узурация. Заболевание встречается одинаково часто во всех возра стных группах, как у женщин, так и у мужчин. При псориазе чаще поражаются дистальные фаланги кистей.
Лечение. В начальном периоде заболевания в комплекс медикаментозных средств необходимо включить антибиотики (лучше тетрациклин) в больших дозах (1,5-2 г в сутки в течение 1-1,5 мес), негормональные
-------------------------------
противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин), фонофорез гидрокор-тизона на пораженные суставы и отделы позвоночника, внутрисуставное введение лекарственных веществ. При высокой активности болезни и в отсутствие должного эффекта от обычной терапии можно провести краткий курс гормонального лечения.
При хронической форме, когда имеются стойкие изменения в суставах и позвоночнике, целесообразно, кроме симптоматических и антибактериальных средств, назначать делагил (плаквенил).
Профилактика заболевания заключается в своевременном выявлении воспаления мочеполовых органов и проведении комплексного лечения, в том числе антибиотиками.
С учетом роли вирусной инфекции в происхождении болезни Рейтера и ее передаче, преимущественно половым путем, становится очевидной важность проведения санитарно-просветительных мероприятий среди широких слоев населения, а также активного выявления подобных больных при обследовании в урологических и венерологических кабинетах.
Глава 10 АРТРОЗЫ
Понятие "артроз" (деформирующий остеоартроз) включает в себя группу болезней суставов дегенеративно-воспалительного характера, имеющих разнос происхождение и весьма близкие механизмы развития.
