Терапия при врожденной дисфункции коры надпочечников патогенетическая, так как подавление адренокортикотропного гормона преднизолоном приводит к коррекции биосинтеза гормонов в коре надпочечников и восстановлению гипофизарно-адреналовых связей. В настоящее время в заместительной терапии, помимо преднизолона, применяют кортизон, преднизон и 9-альфа-фтор-гидрокортизон (флоринеф и кортинеф), дезоксикортикостерон-ацетат, реже пролонгированные глюкокортикоидные препараты – преднизолон-триметилацетат, метилпреднизолон и др. Каждому больному подбирают минимальную дозу препарата, которая не оказывает никаких побочных действий, давая хороший лечебный эффект. Побочные реакции наблюдаются лишь при высоких, значительно превышающих физиологические, дозах глюкокортикоидных препаратов.
Индивидуально подбирают лечебную дозу преднизолона, учитывая уровень 17-кетостероидов мочи, тестостерона и 17-оксипрогестерона в сыворотке крови, физическое развитие, костный возраст ребенка, степень вирилизации к началу лечения. Каждую неделю суточную дозу преднизолона снижают на 2,5–5 мг и в конце недели исследуют мочу на содержание 17-КС. Для подбора оптимальной лечебной дозы требуется, как правило, месяц. Доза считается адекватной тогда, когда 17-КС в суточной моче остаются в пределах нормы по костному возрасту ребенка. Исследования показали, что при правильно подобранной дозе больные могут лечиться преднизолоном в течение многих лет. Дозу увеличивают лишь в случае присоединения инфекционных заболеваний, а также несколько повышают с возрастом. Средние дозы преднизолона для детей 1–3 лет составляют 2,5–5 мг/сутки, 4–6 лет – 5–7,5 мг/сутки, 7-10 лет – 5-10, 11–14 лет – 7,5-10 и 15–16 лет – 10–15 мг/сутки.
При сольтеряющей форме адреногенитального синдрома, помимо заместительной терапии преднизолоном, необходимо вводить внутрь поваренную соль и дезоксикортикостерон. Доза препарата зависит от клинической картины болезни.
Наиболее сложно лечение детей с сольтеряющей формой заболевания. Без лечения они почти всегда умирают. Комбинированное лечение преднизолоном, дезоксикортикостероном и введение большого количества солей натрия не только устраняют солевые нарушения, но и препятствуют дальнейшей вирилизации и преждевременному физическому развитию. Дозы преднизолона подбирают так же, как при вирильной форме заболевания. Однако при рвоте и жидком стуле необходимо парентерально вводить гидрокортизон, адрезон или преднизолон. При выраженных нарушениях солевого обмена назначают ДОКСА внутримышечно по 5-10 мг/сутки в зависимости от состояния больного. Дозу регулируют, принимая во внимание исчезновение диспепсических явлений, нарастание массы тела, устранение дегидратации, нормализацию электролитов. К пище добавляют 3–5 г поваренной соли. ДОКСА отчетливо воздействует на минеральный обмен, восстанавливает солевое равновесие, увеличивает объем плазмы. Его применяют внутримышечно в 0,5 %-ном масляном растворе по 1–2 мл. При улучшении состояния дозу постепенно уменьшают, иногда ее доводят до 1 мл через 1–2 дня. В дальнейшем применяют кортикостероидные препараты, влияющие как на солевой обмен, так и на секрецию адренокортикотропного гормона. К ним относится 9-альфа-фтор-гидрокортизон (кортинеф или флоринеф). Его сользадерживающее действие в 5–6 раз выше, чем у дезоксикортикостерона-ацетата, а подавление адренокортикотропного гормона – в 10 раз сильнее, чем у кортизона. Применение флоринефа и кортинефа позволяло уменьшить дозу преднизолона до 2,5–5 мг в день.
Лечение острой надпочечниковой недостаточности проводится так же, как описано в разделе об аддисоновой болезни.
Установление пола и его коррекция
Как указывалось выше, адреногенитальный синдром диагностируют не всегда своевременно, чаще всего в 5-7-летнем возрасте. Нередко вследствие выраженных изменений гениталий (значительная гипертрофия клитора) у новорожденных девочек ошибочно определяют мужской пол при рождении. Нередко родители обращаются в клинику лишь тогда, когда дети достигают пубертатного возраста и неправильности в строении наружных гениталий становятся очевидными. Порой родители даже не подозревают, что их «сын» 14 лет, имеющий вполне маскулинное телосложение и все наклонности мальчика, в действительности является дочерью и нуждается в тщательном лечении.
Абсолютно показанная больным заместительная терапия вносит коррективы во многие сложные вопросы, которые в начале лечения иногда трудно даже поставить перед больными. Лишь особый контакт с больным ребенком и родителями позволяет преодолеть тот сложный психологический барьер, который возникает при перемене, а вернее, при возвращении ребенку истинной половой принадлежности.
Опыт лечения таких больных позволяет дать некоторые рекомендации в отношении тактики врача. Только тогда, когда точно диагностирован адреногенитальный синдром и результаты ряда специальных исследований показали женский пол ребенка (ультразвук – обнаружение теней яичников и матки, определение кариотипа и полового хроматина), можно начать изменение половой принадлежности. Некоторым детям нужна диагностическая лапаротомия.
Прежде всего необходимо доступно объяснить родителям сущность заболевания. Целесообразно показать им данные других наблюдений, иллюстрации в книгах. Затем можно перейти к разговору об их ребенке: объяснить, что при рождении их «сыну» был неправильно определен пол. Реакция на такое сообщение может быть самой неожиданной. Родители, привыкшие к тому, что у них растет сын, видя мужские черты его тела, иногда негативно относятся к перемене пола ребенка. В таких случаях врачу не стоит быть слишком настойчивым. Следует назначить заместительную терапию, убедив родителей в том, что она абсолютно необходима ребенку, и установить за ним диспансерное наблюдение. Через определенный промежуток времени под влиянием лечения в результате уменьшения андрогенизации начинает меняться облик ребенка: заметно увеличиваются молочные железы, появляются черты феминизации, у девочек старше 10 лет возникают менструации. Это действует на родителей и детей значительно эффективнее уговоров, и они сами просят переменить ребенку пол.
Однако иногда родители, заметив феминизирующее действие терапии, прекращали лечение преднизолоном. В случае резкого отказа от перемены пола не следует сообщать родителям о том, что заместительная терапия изменит облик ребенка. Необходимо объяснить им, что без заместительной терапии у ребенка может развиться артериальная гипертония или гипокортицизм и он может умереть от какой-либо инфекции или при непосильной нагрузке в трудной жизненной ситуации.
Опыт показывает, что больные дети нуждаются в индивидуальной психологической подготовке. Чем старше ребенок, тем труднее подготовить его к перемене пола. Ребенку 9-12 лет легче, чем 14-15-летнему, объяснить, почему приходится заново определять, кто он – мальчик или девочка.
Юридически это оформляется следующим образом: авторитетная комиссия дает заключение для загса о необходимости возвращения истинного пола. В документе указывают, что при рождении ребенка из-за заболевания пол был определен неправильно и требуется его изменить.
Очень важным фактором в лечении девочек с адреногенитальным синдромом, протекающим с явлениями ложного женского гермафродитизма, является феминизирующая пластика наружных гениталий – пластическая резекция клитора, вскрытие урогенитального синуса и формирование малых половых губ. Эту операцию лучше делать не ранее чем через год после начала заместительной терапии, поскольку последняя приводит к заметным изменениям в строении гениталий. Нередко клитор несколько уменьшается, постепенно расширяется вход во влагалище, улучшается кровоснабжение наружных гениталий. Пластику гениталий выполняют только под общим наркозом. В день операции преднизолон необходимо заменить внутримышечными инъекциями гидрокортизона в двойной дозе. Обычно удается получить хороший косметический эффект. Внешний вид наружных гениталий уже через несколько месяцев почти не отличается от обычного.
Лечение больных врожденной дисфункцией коры надпочечников при беременности
При правильном лечении, начатом даже в зрелом возрасте, возможны достижение нормального полового развития, наступление беременности и родов. В период беременности необходимо учитывать, что это больные с глюкокортикоидной недостаточностью коры надпочечников. Следовательно, при любом стрессовом состоянии они нуждаются в дополнительном введении глюкокортикоидов. У большинства из них длительное воздействие андрогенов приводит к недоразвитию эндометрия (внутренний слой матки) и миометрия (мышечный слой матки). Небольшое повышение уровня андрогенов при недостаточной дозировке преднизолона препятствует нормальному течению беременности и нередко приводит к самопроизвольному ее прерыванию.
