Эффективность связана с большим количеством генетических и индивидуальных факторов, которые невозможно учесть, — так, во всяком случае, можно интерпретировать объяснение фармацевта. Но удивителен его окончательный вывод. «В связи с этим врачам в случае неэффективности лекарственной терапии или при наличии серьезных побочных эффектов рекомендуется чаще менять лекарственные средства», — говорит специалист, анонсируя выпуск 20 новых препаратов на сумму один миллиард долларов. Итак, назначить правильное лекарство, как я поняла, довольно трудно, поэтому желательно препараты часто менять, пытаясь достичь эффекта. Занятная мысль — больной проигрывает дважды: ему приходится платить в несколько раз больше, оплачивать «несовершенство» медицинской науки, к тому же, что еще хуже, проводить через свой, и без того больной, пораженный организм все большее и большее количество химических препаратов с сомнительным результатом. По-моему, очевидно, что в выгоде остается только фармацевтическая промышленность.
2. По данным руководящих органов инспекции фармгоснадзора, сегодня в мире от 6 до 60 % продукции составляют фальшивые лекарства, то есть примерно 1:1 или чуть меньше. Есть вероятность того, что купленное в аптеке лекарство будет совсем не тем, что вам надо (вспомните, что даже если оно будет тем — его реальная эффективность составляет 10 %). Здесь уместно вспомнить два блестящих афоризма: «Какая польза в напрасных законах там, где нет нравов?» (Гораций) и «Любая реформа, кроме моральной, бесполезна» (Карлейль).
А ведь с какой надеждой и трепетом больной направляется в аптеку и, не жалея денег, приобретает самые дорогие, самые новые лекарства, желая ими исцелиться!
Я привожу только минимум из огромного потока фактов, потому что мы рискуем потеряться в этом потоке, а наша задача состоит в том, чтобы, как пишет Амирдовлат Амасиаци, «все скрытое стало явным».
3. Побочные реакции развиваются в среднем в 2,5–28 % случаев применения лекарств. Обычно в ряде статей говорится о нерациональном назначении, применении лекарств больше в развивающихся или неразвитых странах, однако даже (а может быть, тем более) в такой развитой стране, как США, ежегодно по поводу побочных действий лекарственного лечения госпитализируют от 3,5 до 8,8 млн больных, погибает более 200 тысяч, а экономические затраты на лечение лекарственной болезни составляют 76,6 млрд долларов в год (даже на ожирение — национальное бедствие, тратится меньше — «всего» 56 млрд). Удивительная страна, позволяющая себе такую жизнь, такие расходы, достигшая значительной продолжительности жизни за счет столь рачительной медицины!
Итак, лекарственная болезнь становится одной из основных причин смертности: периодически уступая или обгоняя сердечно-сосудистые заболевания и онкологию.
4. Нерациональное назначение лекарственных средств, согласно данным ВОЗ, составляет более 50 % всех назначений, а в некоторых странах (особенно по части антибактериальных препаратов) достигает 90 %.
Среди причин неправильного назначения приводятся наиболее важные:
• недостаточные знания, информированность врача в фармакодинамике, побочных действиях, сочетаниях и т. д.;
• реклама лекарственных средств;
• влияние фармацевтических фирм на выбор врача;
• патологическая психология «престижности» лекарства и медицинской помощи вообще;
• растущие цены на медицинскую помощь (вместе с растущей неэффективностью и даже опасностью ее), в связи с чем больные обращаются к знакомому или «доступному» врачу, а нередко даже просто к аптекарю или соседке.
Давайте будем честными и как врачи признаемся, а возможно ли такое «достаточное» знание при таком объеме информации, часто напористой и ложной, к тому же настолько неопределенной по самой своей природе? Кстати, в последнем формуляре по рациональному использованию лекарственных средств введено такое понятие, как комплаентностъ (приверженность) пациента к фармакологическому лечению. Это группа факторов, обуславливающих эффективность действия препаратов. Даже при правильном назначении, правильной дозировке есть масса «скрытых причин», из-за которых лечение может быть неэффективно. Это как бы сумма и результат взаимодействия субъективных факторов, возникающих в общении врача и пациента и обеспечивающих комплаентность пациента — его податливость, приверженность лечению. И потому врачу нелегко даже при самом искреннем, честном отношении к своему труду, в практической работе с больным без лишних исследований и волокиты быстро сориентироваться и сделать точное назначение.
Сегодня широко применяются в терапии гипертензий ингибиторы АПФ: эналаприл, лизиноприл (диротон), каптоприл, Энап-Н и т. д. Сделайте небольшой опрос — и вы убедитесь, как много пациентов их получают. А теперь перечислю их самые основные противопоказания и побочные действия. Как пишет инструкция, это повышенная чувствительность к эпалаприлу. Так откуда и как врачу и пациенту узнать, есть ли повышенная чувствительность к ингредиентам препарата? Это вообще «прекрасный» тактический прием: инструкция предупреждает о возможной повышенной реакции, чем снимается ответственность на случай возникновения последствий. А что, какие исследования, какую методику разрабатывает научная медицина, чтобы можно было предварительно исследовать, нет ли у человека повышенной чувствительности к одному или нескольким ингредиентам назначаемого лекарства, и вообще, годится ли, подходит данное средство данному больному?
Я подумала о простом практическом решении: может быть, снабдить поликлиники и аптеки аппаратами Фолля или биорезонансной диагностики и сразу на месте определять совместимость: данный препарат — данный больной? А не оставлять большую лазейку в форме предупреждения: «может быть гиперчувствительность в отношении компонентов препарата», ведь эта «лазейка» может стоить здоровья и даже жизни!
Далее: противопоказано пациентам с ангионевротическим отеком в анамнезе. Мои наблюдения больных, получающих ингибиторы АПФ, показали, что ни одного из них врач об этом не спрашивал. Но два случая, подтверждающих это предупреждение, я встречала.
Так, у меня «на ходу» консультировались по поводу одного больного. Он лечился у «хорошего» кардиолога, но в течение последнего месяца у него начало опухать лицо: то губа, то около носа, то ухо или часть шеи. Я тут же спросила о том, что он получает, — оказалось, Энап-Н ежедневно, по 20 мг уже 2 месяца. С больным я не встречалась, и мне не удалось узнать, был ли у него ангионевротический отек в анамнезе. Но отмена Энап-Н сразу сняла отеки, как мне передали через неделю. Кстати, у больного была явно не почечная гипертония, и ингибиторы АПФ ему были не показаны. Их сейчас часто назначают не по показаниям. Раньше нас учили очень четко различать гипертонию по патогенезу: эссенциальная (как частность — атеросклеротическая) или почечная, с применением соответствующих гипотензивных средств центрального генеза, улучшающих мозговое кровообращение в первом случае и ингибиторов АПФ — во втором.
Второе наблюдение по Энап-Н касается меня самой: в анамнезе (20 лет назад) после третьих родов у меня был период выраженных аллергических реакций, в том числе отек Квинке и начинающийся бронхоспазм. Тогда я долго лечилась антигистаминными препаратами, и мне становилось все хуже и хуже, пока один из моих больных не дал мне рецепт фитосбора, который помог ему. Несмотря на всю приверженность к лекарственной медицине (это была единственная известная мне медицина), я поверила своему больному: с тех пор все мои болезни аллергического характера прошли, несмотря даже на ужасное, по моим нынешним представлениям, питание.
В какой-то момент непереносимых для меня стрессов и душевных страданий, несмотря на правильное питание, у меня были высокие стабильные показатели артериального давления — в пределах 190–200/ 100–110 мм рт. ст., и, несмотря на отек в анамнезе, я решила принимать Энап-Н. Первые пять дней реакции не было, но на шестое утро я проснулась с отеком верхней губы и, естественно, быстро отменила препарат. Будьте осторожны, так недалеко до бронхоспазма (в инструкциях пишут — сухой кашель!) и других последствий.
Затем, по инструкции, следует избегать назначения препарата пациентам с двух- или односторонним стенозом почечных артерий — а это предполагает специальные исследования, которые в таких случаях не проводятся.
Также предлагается в ходе лечения проводить мониторинг функции почек, уровня калия в крови и т. д. Вы представляете, какое количество анализов, исследований должно сопровождать прием ставших почти банальными ингибиторов АПФ? И вы слышали, чтобы кто-то это делал?
Далее, Энап-Н следует применять с осторожностью при тяжелой ишемической болезни сердца или цереброваскулярных нарушениях у больных с «гемо-динамически значимым стенозом устья аорты или другим препятствием оттоку крови из левого желудочка», поскольку существует риск развития артериальной гипотензии. Это значит, что назначению должны предшествовать не только очень качественная аускультация[8], но и обязательная эхокардиография[9] для выявления стеноза устья аорты или еще какого-либо препятствия. А разве так сегодня назначаются ингибиторы АПФ? На моих глазах эти назначения чаще делают фармацевты или даже аптекари в аптеках, если не соседки по площадке. Остальные предупреждения: сочетание с бессолевой диетой, диуретиками, алкоголем и т. д. — уже не привожу. Достаточно будет с таким же вниманием и пристрастием прочитать любые инструкции к любым препаратам.
