Заметки на полях
Спинным мозгом чувствую, что утомил вас сверх меры и пора рассказать какую-нибудь историю! Собственно, сделать акцент на бессмысленности онкомаркеров как метода скрининга меня просил мой друг — заместитель главного врача крупной онкологической больницы. Он говорит, что все подходы к поликлиническому отделению его больницы забиты встревоженными людьми, которые сделали себе в частных клиниках анализы на онкомаркеры, и они у них оказались повышены. Теперь и отмахнуться от этого нельзя, а обследование — это и время, и ресурсы, и практическое отсутствие каких-либо важных находок!
Когда-то мы вместе работали в Анголе, где я руководил группой советских врачей-консультантов, одним из которых он и был. Там доктор «прославился» тем, что в течение получаса 4 раза (!!!) столкнулся с одной и той же машиной! Как это могло быть? Смотрите, как это получилось. В довольно старую и без того видавшую виды «Волгу» доктора на перекрестке въехал грузовичок неопределимой из-за древности и непрерывных реставраций марки. Вышедший из него водитель — тощенький метис — анголанин — увидел, что помял крыло машины белого человека, и предложил отремонтировать его у своего брата — владельца небольшой авторемонтной мастерской. Доктор согласился. Тут же, с места происшествия поехали в мастерскую, причем грузовичок чуть замешкался и пристроился сзади. Но ненадолго. Буквально на следующем перекрестке его водитель не смог вовремя затормозить и въехал злополучному автомобилю доктора в зад! Семь бед — один ответ! Поехали дальше! Сзади оставлять этот грузовичок доктор больше не решился. Пропустил его вперед, но тот вдруг без видимой причины затормозил, и теперь уже «Волга» доктора протаранила ему зад! Анголанин замахал руками: «Нет проблем, все починим, нам бы только до брата добраться!» Ну вот, добрались, доктор припарковался на площадке у въезда в гараж, а анголанин проехал чуть выше, ближе к входу в офис, на пригорке. Вышел, хлопнул дверью и пошел искать брата. Все бы хорошо, но на стояночный тормоз машину поставить он забыл (или его там вообще не было, что скорее всего!). У доктора до сих пор краснеет от злости лицо, когда он вспоминает: «Нагнулся к «бардачку» за документами, поднимаю глаза — на меня, набирая скорость, катится тот самый грузовичок, злобно тряся мятыми крыльями!» Хорошо, он успел выскочить, потому что на этот раз удар был сокрушительной силы!
Совсем другой подход, когда какие-то симптомы уже есть и им пока нет ясного объяснения. Тут надо проявлять настороженность и исключить возможность онкологии, если симптомы на такую мысль наводят.
Какие это симптомы? Когда-то в институте нас учили обращать внимание на довольно неспецифичные симптомы, которые тогда называли «синдром малых признаков»: повышенная утомляемость, слегка повышенная температура, ночная потливость, тошнота, снижение веса… На самом деле, если все это действительно обусловлено онкологией, значит, мы уже имеем дело с весьма запущенным случаем. Но есть и более специфичные настораживающие симптомы.
Например, увеличение лимфатических узлов.
Мы часто обнаруживаем у себя под кожей в области шеи, паховых складок и других местах упругие перекатывающиеся шарики, в просторечии — «желёзки». Это важная часть лимфатической системы: лимфоузлы. Лимфатическая система — место выработки и циркуляции клеток — лимфоцитов, которые защищают организм от инфекций, опухолей и многих других неприятностей. Это своего рода фильтр, который преграждает им доступ дальше в глубь организма.
Увеличение лимфатических узлов всегда ставит врача в непростое положение: причин для увеличения — море, надо перебрать все и выбрать правильную. Ведь иногда так кажется просто списать всё на больной зуб и пропустить лимфому!
Во-первых, сначала надо определить, есть ли здесь реальное увеличение лимфоузла или это только так, кажется. Лимфоузел считается увеличенным, когда он превышает в размере 1 см, большинство лимфоузлов, которые мы можем у себя прощупать, не превышают этого размера и никакого беспокойства вызывать не должны. Особенно если узел эластичный на ощупь, подвижен (т. е не спаян с кожей или окружающими тканями). Если же узел реально увеличен, нужно убедиться, увеличены лимфоузлы только одной области или речь идет о генерализованной лимфоаденопатии. Трудно в книжке про болезни избегать медицинских терминов, хоть я и пытаюсь! Но тут даже из контекста понятно, что лимфоаденопатией врачи называют увеличение лимфатических узлов. Дело в том, что существует ясная анатомическая картина: от каких органов в область каких узлов оттекает лимфа, мы видим их увеличение (ага, фильтры забились!) и начинаем уже прицельно искать источник проблем. Если же увеличение лимфоузлов наблюдается больше чем в одном регионе — тут уже поиск пойдет по другому алгоритму. Давайте я перечислю самые распространенные причины увеличения лимфоузлов, очень поверхностно, ведь полный список займет много листов! Итак:
(1) Ну конечно, № 1 — это инфекции и связанные с этим воспалительные процессы! Как бактерии, так и бесчисленные вирусы могут вызывать лимфоаденопатию.
(2) Отдельно подчеркну инфекции, которые особенно часто вызывают распространенную, генерализованную лимфоаденопатию: туберкулёз, СПИД, инфекционный мононуклеоз.
(3) Системные заболевания, классически это системная красная волчанка (см. соответствующую главу этой книги).
(4) Лимфома — то, что раньше называлось лимфогранулематозом. Сегодня это заболевание называется лимфома Ходжкина. Лимфоциты в лимфоузлах рождаются измененных размеров и формы, по сути, это онкологическое заболевание. Различают еще лимфомы «не Ходжкина» (прямой перевод с английского, на английском-то звучит странно, Hodgkin, non-Hodgkin, что им, слов не хватает?!), но это уже отдельная тема.
(5) Лекарства. Многие препараты могут провоцировать временное увеличение лимфоузлов. Это и лекарства от судорог, некоторые гипотензивные препараты, антиритмики… Об этом надо помнить и врачам, и пациентам, а то можно потратить массу времени и денег на обследование, «а ларчик просто открывался!».
(6) Онкологические заболевания. Начальное метастазирование всегда идет в лимфоузлы. Собственно, чего мы все боимся, когда обнаруживаем у себя увеличенные лимфоузлы? Правильно: не рак ли это?! Из всей массы обеспокоенных пациентов онкологию при первичном обследовании находят в 1 % случаев.
Собственно, мест, где можно прощупать увеличенные лимфоузлы, не так много, в основном они расположены внутри нашего тела.
В первую очередь шея. Чаще всего увеличение отмечается на передней поверхности шеи: это может быть и инфекционный мононуклеоз, и другие болезни, вызванные вирусом Эпштейн — Барра, токсоплазмоз, цитомегаловирус… Обычно эти вирусные болезни проходят без следа, через неделю-другую после резолюции инфекции, проходит и увеличение лимфоузлов. Если же увеличение остается на больший срок, часто встает вопрос о биопсии, потому как никто не хочет пропустить начало лимфомы, а ведь бывает и так! На задней поверхности шеи увеличение лимфоузлов часто бывает проявлением «болезни кошачьих царапин» — наши милые пушистые любимцы иногда могут быть переносчиками микроорганизма бартонеллы. Причем не только сами, но и блохи с них. Поэтому когда мы говорим ребенку: «Не трогай котёнка!» — имеется в виду как раз возможность наличия блох и связанной с ними инфекции. Уже упомянутый туберкулез классически проявляется лимфоаденопатией шеи. Если узлы твердые, спаянные с окружающими тканями, если они возникли у пожилого человека, особенно у курильщика, то тут нужно исключать онкологию головы, лор-органов, щитовидной железы, пищевода…
Причин увеличения лимфоузлов много, и важно найти действительно настораживающие.
Подмышечные лимфоузлы собирают лимфу от рук, передней грудной стенки, молочных желёз. Ранки на руках, царапины, в том числе и кошачьи, фурункулы могут проявляться увеличением лимфоузлов под мышкой. Также это может быть проявлением рака молочных желез. Женщины, будьте внимательны! Кстати, силиконовые протезы груди могут также вызывать увеличение подмышечных лимфоузлов. Ну и бесчисленные вирусы являются причиной.
Появление увеличенного лимфоузла в надключичной области часто может быть серьезным настораживающим симптомом. Наличие такого узла справа может говорить об онкологии органов грудной клетки, слева — брюшной полости и малого таза.
Чаще всего мы можем прощупать лимфоузлы паховой области, там, куда стекается лимфа от ног и тазовых органов, гениталий. Поэтому даже небольшое воспаление ногтя на ноге или одна из многочисленных половых инфекции могут вызвать паховую лимфоаденопатию.
Вывод: причин увеличения лимфоузлов масса, и важно правильно ее определить — иногда ошибка может дорого больному стоить! Важно учесть все обстоятельства: наличие контакта с животными, историю недавних путешествий, потребления непрожаренного мяса (токсоплазмоз) или укуса клеща (боррелиоз), есть ли сопутствующие симптомы: лихорадка, ночной пот, потеря веса, какие лекарства вы принимаете и многое другое! При отсутствии настораживающих симптомов (крупные, более 2 см лимфоузлы, твердые, спаянные, в надключичной области, появившиеся у лиц в возрасте за 40 лет, курильщиков, сопровождающиеся потерей веса) лимфоаденопатию можно просто наблюдать в течение 4 недель. Если за это время так и не прошло — тогда биопсия, но точки над «i» должны быть расставлены! Некоторые рекомендуют не просто наблюдать, но и попробовать курс антибиотиков: подход считается сегодня себя не оправдавшим!
