Начнем с понятий злокачественная и доброкачественная опухоль.
Из самого звучания этих слов должно вытекать, что одна вредна и опасна, а другая — не подарок, конечно, но напрямую жизни не угрожает. Примерно так, но далеко не всегда! Например, рак простаты или внуртипротоковый рак груди может никогда у человека не проявиться и оказаться случайной находкой на вскрытии после смерти от совсем другой причины (мы ведь все когда-нибудь умрем, верно?), а доброкачественная менингиома сдавит мозг и может продолжать свой губительный рост, несмотря на все усилия врачей… Но, обобщая, можно сказать, что характер большинства опухолей соответствует своему названию. Для злокачественной опухоли характерна ее способность метастазировать, распространяться по организму, поражая все новые и новые органы, вырабатывать токсины, инфильтрироваться в окружающие ткани, разъедая их. Доброкачественная опухоль себя так не ведет. Хотя риск ее перерождения в злокачественную почти всегда есть… Поэтому их и удаляют, зачастую в профилактических целях.
Было произнесено слово «метастазы»: распространение опухоли за пределы своей первичной локализации. Пути распространения самые разные, основные — через кровь и лимфу. Клетки опухоли током крови и лимфы разносятся далее вниз по течению и оседают где-то в других органах, где и начинают расти. Первые признаки выхода опухоли за свои пределы — это поражение близлежащих лимфоузлов. С точки зрения терминологии это еще не метастаз. Метастаз — это дальнее распространение в другие органы. Но на самом деле это одно и то же, разница лишь в расстоянии распространения. Хотя, конечно, в плане прогноза и лечения — это совершенно разные вещи. Как правило, зная пути оттока от того или другого органа, врачи могут с достаточной вероятностью предположить, куда будет метастазировать опухоль, если она в этом органе разовьется.
Однако бывает и по-другому. Налицо метастазы, а вот первичный их очаг найти не могут! И такое бывает примерно в 5 % всех известных опухолей. Наиболее часто оказывается, что источник в легких, поджелудочной железе, печени или почках. Это всё такие неблагоприятные опухоли, при которых метастазы обозначают тяжелый прогноз. Поэтому на практике, имея клиническую картину метастазов без явного первичного очага, его прицельно ищут только там, где определение точной локализации может существенно повлиять на прогноз. Проверяют в первую очередь молочные железы и яичники, мужские яички и простату. Те редкие случаи, когда целенаправленное лечение может значительно улучшить прогноз. Если в этих органах ничего не находят, дальнейший поиск большого смысла не имеет…
Как-то звучит это все мрачновато, хотя на практике шанс подобного развития событий не больше, чем попасть под машину! Да и вообще: все относительно и на все Судьба!
Заметки на полях
Поделюсь своей собственной историей. Моему отцу в 38 лет был диагностирован рак почки. Подростком я отдавал отчет, что это очень серьёзное заболевание, но полное осознание пришло через несколько лет, когда стал студентом медицинского института. За эти несколько лет отец не только не опустил руки, но много работал, стал профессором, заместителем директора всесоюзного института, писал книги, ездил на международные симпозиумы. И как-то я его спросил: «Папа, а как же ты вот так активно живешь, не опускаешь руки и не впадаешь в депрессию? Ведь ты же должен понимать, что срок жизни у тебя очень ограничен?!» Да, молодежь бывает бестактна! И в ответ услышал следующее: «Сразу после того, как мне поставили диагноз рак почки, я и трое моих друзей ехали в машине домой. Все врачи, все понимали, чем это грозит. В машине стояло тягостное молчание. Ребята меня жалели и переживали, зная, что меня ждет… Так вот, прошло 4 года, и сегодня из нас четверых, кто ехал тогда в машине, в живых остался только я! Один трагически погиб, другой скоропостижно умер от инфаркта, третьего унесло осложнение гриппа — пневмония…» Вот так!
«Ибо человек не знает своего времени. Как рыбы попадаются в пагубную сеть, и как птицы запутываются в силках, так сыны человеческие уловляются в бедственное время, когда оно неожиданно находит на них» (Экклезиаст). «На все случай и время» (Он же).
Паранеопластические синдромы. Что это? Ну, давайте на примерах. Живет человек, и вдруг у него на теле начинает расти белесый нежный, но отчетливо длинный «пушок». Или в кожной складке кожа чернеет и грубеет. Опытный врач насторожится — за подобными, с виду невинными симптомами может стоять онкология. Опухоль может до поры ничем себя не проявлять, но при этом вырабатывать различные биологические вещества и гормоны. А уже их действие вызвает симптоматику, с самой опухолью никак на первый взгляд не связанную.
Например, опухоль легкого может вырабатывать гормон, подобный гормону паращитовидной железы. В результате у пациента может повыситься кальций в крови — паращитовидная железа отвечает как раз за обмен кальция. Повышение кальция в крови вообще настораживающий симптом. Это далеко не всегда онкология, то есть, наоборот, — среди причин онкология стоит далеко позади патологии паращитовидной железы, но настороженность у врача должна быть. Почему у врача, а не у пациента, который рассматривает свои анализы? Ну, просто врач должен знать, что показатели кальция в крови тесно взаимосвязаны с показателями альбумина и поэтому должна вводиться определенная коррекция или сразу проводиться более дорогой и сложный анализ на определение «свободного» кальция. Кроме опухоли лёгкого, повышение кальция характерно для рака почек, молочной железы, миеломой болезни…
Заметки на полях
Обожаю медицину, потому что это очень красивая специальность! Странно для кого-то звучит? Возможно… Знаете анекдот: «Еврея спрашивают — почему вы так настаиваете на обрезании?!» Тот, подумав, начинает отвечать: «Ну, во-первых, это красиво…»
Архиепископ Лука (в миру Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий) — по мирской специальности блестящий хирург и доктор медицинских наук — в своем классическом труде «Очерки гнойной хирургии» писал: «Трудно описать, как красива очищающаяся, затягивающаяся гнойная рана!» Согласитесь, так сказать мог только тот, кто влюблен в Человека!
Я же о красоте клинического мышления. Приступы нехватки воздуха, покраснение лица, чувство жара, сердцебиение… Ставят вегетососудистую дистонию, «паническую атаку», гипертоническую болезнь… Умный врач проведет несколько целенаправленных анализов, утвердится в своих подозрениях и вовремя обнаружит рак, чем спасет человеку жизнь! Потому что паранеопластический синдром может быть самым первым проявлением опухоли (как описанный только что карциноидный синдром), главное, правильно расценить имеющуюся симптоматику!
Любые кожные изменения мы сразу замечаем. И это понятно — тут все на поверхности! И иногда некоторые кожные изменения могут указывать на притаившуюся опухоль. Вот несколько примеров.
Например, ладони. Кожа на них утолщается, кажется как бы вельветовой, линии становятся глубокими и рельефными. Еще пример, упомянутые выше изменения кожи в складках — в подмышках, под грудью, в складках шеи. Кожа утолщается, как бы грубеет и чернеет. Другие варианты — высыпания болезненных воспалительных пузырьков, красные, шелушащиеся, похожие на псориаз высыпания, себорейный дерматит… Можно продолжать очень долго, таких состояний — десятки! И все было бы просто, если бы эти изменения всегда указывали на опухоль: выявляй и лечи!
На самом деле в подавляющем большинстве случаев их причина совсем в другом, и паранеопласти-ческими являются единицы. Вот, например, такой симптом, как общий зуд. Если он начинает мучить человека без видимой желтухи (там понятно, что и отчего), то причины, скорее всего, в недостатке железа, в проблемах со щитовидной железой, почками или печенью. Но это может быть и проявлением лимфомы или опухоли желудка. Или «акантоз» — эти самые черные, огрубевшие участки кожи в складках. Как правило, к этому существует генетическая предрасположенность. Так же бывает при диабете, ожирении, при применении некоторых лекарств (гормональных препаратов, противозачаточных, никотиновой кислоты). Но бывает и при раке печени, легких, поджелудочной железы, груди, мочевого пузыря… Искусство врача — пройти по правильному диагностическому алгоритму и рассмотреть все варианты, чтобы не ошибиться. Помните, как Микеланджело Буонарроти ответил на вопрос: «Как вы делаете свои гениальные скульптуры?» «Беру мрамор и просто отсекаю всё лишнее!» Отсекать лишнее — в этом вся суть диагностики!
Паранеопластических симптомов еще великое множество, некоторые из них мы будем разбирать в соответствующих главах. Пока же коротко поговорим о некоторых других терминах.
