При хронической форме в первое время поражается один сустав, а затем постепенно в процесс вовлекаются и другие. При небольших воспалительных изменениях появляются тугоподвижность, артикулярный хруст и стойкая деформация сустава вследствие накопления экс
-------------------------------
[Image: Чепой15.jpg]
Рис. 40. Тофусы.
а-в области ушной раковины, б-в области тыльной поверхности кисти и правого
локтевого сустава.
судата, отложения мочекислых соединений и костных образований. У части больных возникают подвывихи. В поздней стадии заболевания острые атаки артрита бывают редко. Скопление уратов в большом количестве приводит к разрушению эпифизарных концов сочленяющих костей с последующим укорочением пальцев, часто развиваются контрактуры и анкилозы.
На фоне хронического артрита нередко возникают обострения, процесса, но они менее интенсивны, повторяются чаще, чем при интермиттирующей подагре, и более продолжительны (2-3 мес). С каждым приступом в патологический процесс могут вовлекаться новые суставы. При хроническом подагрическом артрите тофусы около суставов сохраняются постоянно, они имеют плотную консистенцию и при расположении на поверхнос
210
-------------------------------
[Image: Чепой16.jpg]
Рис. 40- Продолжение
ти приобретают беловато-желтый цвет. В отдельных тяжелых случаях тофусы могут изъязвляться с выделением творожистой массы (рис. 40, 41).
Если при остром интермнттирующем артрите тофусы наблюдаются только у 15%, то при хроническом подагрическом артрите у 70-80 % больных.
Почечная патология при подагре встречается часто и сказывается на течении процесса, поскольку препятствует активному продолжительному метаболическому лечению.
Поражение почек при подагре возникает вследствие отложения уратов в интерстициальной ткани (интерсти-циальный нефрит), образования уратных камней и развития вторичного атеросклероза и гломерулосклероза. Поражение почек различного характера и неодинаковой
-------------------------------
[Image: Чепой17.jpg]
Рис. 41. Поражение суставов больших пальцев стоп при подагре.
выраженности выявляется у 25-93 % больных [Ким Джен Ги, Козлова В. НД 1980].
Поражение сосудов сердца - коронаросклероз с коронарной недостаточностью и гипертензией очень часто встречается у лиц молодого и среднего возраста.
Сравнительно часто подагра сочетается с другими заболеваниями суставов. Сочетание ревматоидного артрита и подагры наблюдается в 6%, подагры и болезни Бехтерева - в 4,4%, подагры и деформирующего остео-артроза - в 26 % случаев. Столь частое сочетание этих болезней суставов, вероятно, отчасти объясняется трудностью ранней дифференциальной диагностики, а деформирующий остеоартроз является характерной особен ностью развития подагры.
Все авторы отмечают, что у женщин подагра встреча ется редко и имеет доброкачественное течение. У большинства женщин подагра клинически проявляется в возрасте старше 50 лет. Приступы подагрического артрита имеют более стертую клиническую картину. Как и у мужчин, у них часто поражаются плюснефаланговые суставы, особенно I пальца стопы (60%), коленные сус
-------------------------------
тавы (68%). Однако в отличие от мужчин у женщин значительно чаще поражаются суставы верхних конечностей. Тофусы, расположенные около суставов, обнаруживаются менее чем у половины больных.
Рентгенография. Повторные, частые приступы подагрического артрита приводят к изменениям в эпифи-зарной части костей (прежде всего плюсневых). Во время приступа в пораженных тканях, в том числе в костной ткани, накапливаются в большом количестве кристаллы мочевой кислоты. В ранней стадии заболевания можно отметить только остеопороз эпифизов или микрокисты. Кисты возникают в результате образования небольших конгломератов мочекислых соединений с последующим некрозом. В тех случаях, когда крупные кисты окружены плотным валиком и имеют округлую форму, констатируют симптом пробойника. По мере прогрес-сирования болезни увеличиваются количество и размеры костных кист. Прорываясь наружу, они образуют крупные краевые узуры.
-------------------------------
Указанные кисты нередко локализуются и в более глубоких слоях костной ткани. Возникновение крупных множественных кист в эпифизе фаланги значительно нарушает кровообращение и тем самым способствует развитию остеолиза фаланги. Подобные изменения на рентгенограммах обнаруживаются у 6-7 % больных (рис. 42).
Гамма-сцинти графи я. Проводя сцинтигра-фические исследования при различных формах заболевания в разных стадиях, мы обнаружили у всех больных повышение концентрации радиоиндикатора "^Тс. Наряду с выявлением воспалительных признаков суставов отмечены скопления уратов различной величины как около суставов, так и в других мягких тканях. Глубоко расположенные тофусы на сцинтиграмме имеют четко очерченные контуры. Концентрация препарата в них превышает норму в 5-10 раз. У '/з больных при гаммасцинти-графии обнаружено скопление уратов в почках. До этого патология почки не была зафиксирована (рис, 43). Таким образом, сцинтиграфия позволяет выявить характерные изменения в суставах, а также накопление уратов в других тканях, имеющие большое значение для диагностики.
Лабораторные исследования. В период
-------------------------------
острого подагрического приступа артрита СОЭ увеличивается до 60 мм/ч. Возрастает также содержание серо-мукоида, аз-, и у-глобулинов в крови. Повышается активность лнзосомальиых ферментов (кислая фосфатаза, кислая протеиназа, кислая гиалуронидаза, кислая дезок-сирибонуклеаза и др.).
Для диагностики наибольшее значение имеет повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. В норме (определение калориметрическим методом) уровень ее в сыворотке крови в среднем составляет 0,413 ммоль/д для мужчин и 0,354 ммоль/л для женщин. При подагре, особенно в период острой атаки, уровень мочевой кислоты может повыситься до 0,82-0,88 ммоль/л. Высокая гиперурикемия характерна для метаболического типа нарушения пуринового обмена.
Параллельно с этим увеличивается суточное количество мочевой кислоты в моче. В норме после пребывания больного на диете в течение 3 дней содержание мочевой кислоты в суточной моче составляет примерно 35,4 ммоль/л.
У больных подагрой количество мочевой кислоты в суточной моче может увеличиваться в 2-3 раза. Это характерно для почечного типа нарушения пуринового обмена. Для определения почечного и смешанного типов нарушения пуринового обмена необходимо также оценить клиренс мочевой кислоты количество крови, полностью очищенное в почках от мочевой кислоты, в минуту. В норме он равняется 6 9 мл/мин.
Итак, определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, суточной моче и клиренса мочевой кислоты имеет важное значение не только при установлении диагноза, но и при уточнении типа нарушения пуринового обмена, что является принципиальным при выборе метода лечения.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Распознать подагру в дебюте, особенно в отсутствие характерных острых приступов с поражением I пальца стопы и тофусов, очень трудно. Тщательное изучение анамнеза с уточнением возможных провоцирующих факторов, наследственности, образа жизни и характера питания в совокупности с объективными данными позволяют установить точный диагноз. Следует учесть, что первые приступы подагры появляются преимущественно у лиц в возрасте старше 35-40 лет после травмы, охлаждения, приема алкоголя, нервного стресса. Клинические призна
-------------------------------
ки острого артрита (повышение температуры тела, озноб, повышенная потливость, воспаление суставов нижних конечностей, преимущественно стопы) ярко выражены. Приступы быстро купируются колхицином, медленнее- антураном, бутадионом, индометацином. При осмотре больного следует обратить внимание на возможное наличие тофусов около суставов или в области ушной
раковины.
Приводим основные и второстепенные диагностические признаки подагры.
Основные признаки; 1) острый артрит нижних конечностей с поражением I пальца стопы, имеющий рециди-вирующее течение; 2) тофусы в области ушной раковины или около суставов; 3) увеличение количества мочевой кислоты в сыворотке крови; 4) повышение содержания мочевой кислоты в суточной моче; 5) кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости; 6) кристаллы мочевой кислоты в биоптатах синовиальной оболочки и в синовиальной жидкости; 7) кристаллы мочевой кислоты в материале, взятом из тофусов; 8) четко контури-рующиеся очаги накопления пирофосфата технеция на сцинтиграммах; 9) симптом пробойника на рентгенограммах суставов; 10} купирование приступа острого артрита колхицином.
Второстепенные признаки: 1) острый моноолигоартрит нижних конечностей у мужчин старше 40 лет с нарушением жирового обмена; 2) подагра у родственников;
